老年甲状腺功能亢进症（senilehyperthyroidism）简称老年甲亢，是一种过量甲状腺激素作用于外周组织的疾病状态。根据甲状腺功能亢进程度分为临床型甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能亢进症。常见乏力和肌肉软弱无力症状，表现为四肢远端肌无力、肌萎缩，上、下楼和蹲起时行动困难，有的可以出现眼肌或低钾周期性瘫痪等。

流行病学

老年人甲状腺功能亢进症发病率同一般人群，临床甲状腺功能亢进症发病率为0.5%～2.3%；亚临床甲状腺功能亢进症的发病率为0.2%～16%。

临床类型和分类

1、根据甲状腺功能亢进程度

分为临床型甲状腺功能亢进症和亚临床甲状腺功能亢进症。

2、按病因分类

老年甲亢分为原发性甲亢与继发性甲亢。

病因与发病机制

（一）病因

与中青年甲亢不同，老年人甲状腺功能亢进症大多因毒性多结节性甲状腺肿引起，尤其是服用较大剂量碘剂（碘甲亢）者，亦可为Graves病，垂体TSH瘤较为罕见。

（二）发病机制

毒性结节性甲状腺肿因慢性地方性或散发性甲状腺肿病人的自主性滤泡逐渐增多所致。Graves病是一种自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全阐明，其特征之一是在血清中存在对甲状腺组织有刺激作用的自身抗体，即TSH受体抗体，简称TRAb，当这种自身抗体与甲状腺细胞结合时，TSH受体受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿。现认为自身抗体的产生与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts）功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助性T细胞（Th）不适当致敏，并在白介素1、白介素2的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。此外，本病患者甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明有细胞免疫参与。

症状

老年甲状腺功能亢进症较少有典型症状和体征。典型甲状腺功能亢进症表现为消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、震颤、腹泻等，在老年甲状腺功能亢进症并不常见。甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。过量的甲状腺激素增加心肌需氧量，可导致潜在的心脏基础疾病，如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。与经典甲状腺功能亢进症相反，老年甲状腺功能亢进症消化系统症状常表现为食欲减退、恶心、呕吐和便秘；在精神和神经方面，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等症状更多见。老年甲亢常见乏力和肌肉软弱无力症状，表现为四肢远端肌无力、肌萎缩，上、下楼和蹲起时行动困难，有的可以出现眼肌或低钾周期性瘫痪等。老年甲亢震颤较为多见，尤其双手平举向前伸出时发生。约50%的老年甲状腺功能亢进症无甲状腺肿大；Graves眼病更少见。

并发症

1、心律失常

特别是心房颤动非常常见，高达50%，约是中青年甲亢患者的8倍。在老年人不明原因的心房颤动中约有10%是甲亢引起。老年甲亢伴心房颤动与年轻人不同，其心率一般较慢，多不超过100次/分，甲亢控制后转为窦性心律的可能性较小。老年人常常合并高血压病、冠心病等基础心血管疾病，甲亢时易发生心力衰竭、心绞痛和心肌梗死等，因此当老年人发生了难以控制的心力衰竭时，应考虑是否有甲亢的可能。

2、甲亢危象

是甲亢最严重的并发症，病死率高达60%～80%。老年人尤其危险。在甲亢未得到控制情况下，受到应激刺激，如严重感染、外伤、手术等是最常见的诱发因素，在甲亢未完全控制时进行手术或重症甲亢病人进行¹³¹碘放射治疗时未采取必要措施，也可导致甲亢危象发生。

实验室检查

1、血清敏感TSH（sTSH）测定

是国际上公认的诊断甲亢的指标，可作为单一指标进行甲亢的筛查。临床甲亢是指血清TSH降低（一般小于0.1mIU/L），TT₃、TT₄、FT₃、FT₄增高。老年人也可仅有FT₄或FT₃升高，即T₄甲亢和T₃甲亢，亚临床甲亢则指TSH低于正常下限，而TT₃、TT₄、FT₃、FT₄水平正常。

2、甲状腺吸¹³¹I率检查

可以将破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎）、碘甲亢和外源性甲状腺激素摄入过多所致甲状腺毒症与甲状腺自身功能亢进所致的甲状腺毒症相鉴别，前三者甲状腺¹³¹I率降低，而后者甲状腺吸¹³¹I率增高，高峰前移。

3、甲状腺刺激性抗体测定

其阳性检出率为80%～95%，对早期诊断有意义，对病情活动、复发的判断有价值，为停药的重要指标。

诊断要点

老年患者中出现原因不明的心动过速且休息或睡眠时心率仍快，阵发性或持续性房颤，对洋地黄制剂反应差，以及存在表情淡漠、厌食、腹泻、消瘦或衰竭等情况均应考虑甲亢的可能，应及时检查甲状腺功能，做到早期诊断，及时治疗。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可以作为单一指标进行甲亢的筛查。

鉴别诊断

1、亚急性甲状腺炎

由于大量甲状腺滤泡破坏，导致甲状腺激素释放入血，引起心慌、怕热、多汗等甲亢症群。该病起病突然，发病前多有上呼吸道感染症状，继而甲状腺肿大、疼痛，疼痛可放射至下颌、耳后、颈部周围等处。甲状腺常可触及包块，压痛明显。血沉增快、摄碘率正常或偏低、早期T₃、T₄升高、恢复期T₃、T₄正常或低于正常。

2、糖尿病

亦表现为多食、消瘦，查血糖升高，T₃、T₄正常可鉴别。

3、心血管疾病

老年甲亢以心绞痛、心律失常、心力衰竭为主要表现者，易误诊为心血管疾病，查T₃、T₄可帮助诊断。

4、结核病

亦可表现为消瘦、食欲不振，多可找到结核病灶，查T₃、T₄可鉴别。

5、恶性肿瘤

尤其是消化系统恶性肿瘤，除消瘦外，亦可有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，应注意鉴别。

治疗

1、一般治疗

包括免碘饮食，休息，补充足够热量和营养。尤其是淡漠型甲亢患者，由于长期消耗且年龄较大，应注重全身支持治疗及心理安慰，并给予高蛋白、高维生素饮食。心悸明显者可以给予β受体阻滞剂，如普萘洛尔10～20mg，每日3次，或美托洛尔25～50mg，每日2次。但老年患者如合并患有支气管哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞者禁用，合并2型糖尿病者慎用。失眠者可以给予苯二氮?类镇静药。

2、抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物治疗依然是老年甲亢的常用治疗方法之一。常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巯咪唑15～20mg每日1次顿服，其疗效与传统的10mg，每日3次的疗效相似，而药物的副作用大大减少。同时，每日一次顿服提高患者的治疗依从性，对记忆力减退的老年人尤为适宜。PTU常规使用剂量为100mg，每日3次。在甲亢临床症状基本缓解，同时实验室测试甲状腺功能基本正常后可开始减量。药物减量的基本原则为先快后慢，前期可在1～2个月内减少甲巯咪唑5mg或PTU50～100mg，待病情进入稳定阶段需放慢减药速度，同时延长观察间隔至每2～3个月一次。通常在治疗一年左右的时候进入维持量治疗阶段。对于老年患者维持治疗的剂量有时可减至甲巯咪唑2.5mg每日或者隔日一次。理论上甲亢可以通过口服药物达到完全临床治愈并停药，但是对于病情易于出现反复，同时又不适合其他治疗方法的老年患者，也可选择小剂量药物长期维持治疗，以达到稳定控制病情的目的。

ATD的主要副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。甲巯咪唑的副作用呈剂量依赖性，PTU的副作用则是非剂量依赖性的。粒细胞缺乏是ATD的严重不良反应，老年患者发生粒细胞缺乏的危险性较中青年高，多数发生在ATD起始治疗的2～3个月或再次用药的1～2个月，也可以发生在服药的任何时间。患者主要表现为发热、咽痛、全身不适，所以老年甲亢的药物治疗应该从小剂量开始，并在用药过程中定期化验血常规，尤其是出现发热、咽痛症状时，应及时进行相关检查。如果中性粒细胞小于1.5×10⁹/L则应立即停药。甲巯咪唑和PTU存在交叉反应，当其中一种药物引起粒细胞缺乏时，通常不能换用另一种药物继续治疗。中毒性肝病和血管炎主要由PTU引起，甲巯咪唑导致的胆汁淤积性肝病较为罕见。

3、手术治疗

老年人因多患有循环、呼吸、内分泌代谢及神经系统等多种疾病，心肺功能常常不能耐受手术治疗，只有在甲状腺肿大并引起压迫症状或者怀疑有恶性肿瘤可能的情况下才考虑手术治疗。

4、放射性¹³¹I治疗

老年甲状腺功能亢进症推荐放射性¹³¹I治疗。严重甲状腺功能亢进症患者行¹³¹I治疗前、后予抗甲状腺药物治疗。¹³¹I治疗后，甲状腺功能减退症发生率逐年增加，每年至少检测一次甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退症，及时予L-T₄替代治疗。

日常护理

1、饮食护理

调整膳食结构，保证足够营养。病人能量消耗较大，可适当增加进餐次数，并选择补充高热量、高蛋白、富含维生素和钾钙的饮食，严格限制高纤维素和含碘的饮食，以及尽量避免进食辛辣等刺激性食物。

2、一般护理

增进身心休息，不可紧张疲劳。轻症病人可照常工作和学习，但不宜紧张疲劳，重症者则必须绝对卧床休息。病室环境应避免强光，减少噪音，清爽舒适，有利于病人全身心休息，促进睡眠。病房通风良好，减轻不适症状。病房应通风，保持空气新鲜，室温常保持在20℃左右。对病人个人卫生舒适方面的要求，应尽量予以满足。

3、心理护理

关心体贴病人，缓解焦虑情绪。甲亢病人多神经过敏，易激动，医护人员对他们应关怀体贴，态度和蔼，避免刺激性语言，多安慰鼓励他们，增强信心，积极配合治疗。

4、甲亢危象护理

（1）将病人置于安静、室温偏低（15～17℃）的重症监护病房。绝对卧床休息，避免不良刺激。烦躁不安者按医嘱给适量的镇静剂，持续低流量吸氧。

（2）密切观察病情变化，定时监测生命体征，及早识别甲亢危象。

（3）迅速采取物理降温措施，如冰袋、酒精擦浴、冰水灌肠等。必要时应尽快配合使用异丙哌替啶静脉滴注，甚至施行人工冬眠降温。

（4）遵医嘱静脉补液，纠正脱水及水电解质紊乱，补充血容量。

（5）对昏迷病人要做口腔、皮肤护理。

5、康复指导

（1）心理指导：凡遇有焦虑、神经过敏等情况要劝导病人及时进行自我调节，并说明不良情绪对甲亢的影响。

（2）饮食指导：应食用高热量、高蛋白和低纤维素的食物；勿食含碘高的食物，如海带、紫菜。

（3）休息指导：症状轻的病人可适当活动，重者必须绝对卧床休息，保证睡眠充足。

（4）用药指导：①讲解服用抗甲药物的作用及不良反应，按医嘱严格掌握剂量及疗程，坚持服用；②定期复查血T₃、T₄等相关项目，以便进一步确定治疗方案；③复查白细胞情况，并注意感染征象以及指导升高白细胞药物的应用。

6、家庭指导

（1）向家属及病人介绍甲亢发病的基本知识和防治方法以及保护措施。

（2）要求病人避免紧张疲劳，保持情绪稳定，希望家属与病人建立良好的关系，勿使病人承受不必要的精神压力。

（3）教会家属测量血压、脉搏和体温的一般方法，以及基础代谢率的检测方法。

（4）病人出院带药时，要提供详尽的药物知识，指导正确用药。

（5）介绍病人门诊随访知识，方便病人及时准确地获得医院的帮助。

防治措施

1、一级预防

是针对病因和危险因素的预防。

（1）加强健康教育，增强人们的自我保健意识，改变不良的生活方式、饮食习惯，培养良好的心理素质及保持良好心态。

（2）预防病毒和细菌感染，去除感染对自身免疫疾病的启动因素。

（3）在补充碘预防功能性甲状腺肿和含有碘药物使用上慎重进行。

（4）参加适当的量力而行的锻炼和活动。

（5）遇有甲亢可疑者马上查甲功八项及甲状腺彩超。

2、二级预防

目的是防止出现早期并发症。通过合理的治疗使病情得到控制，避免各种加重因素，防止进一步发生心律失常、心衰及甲亢危象。

3、三级预防

是针对已出现甲亢并发症的甲亢病人的预防。防止甲亢心脏病出现心衰，严重心律失常，防止甲亢危象恶化危及病人生命。