流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

胃的内壁有一层能起到保护作用的胃黏膜，当胃黏膜屏障的防御能力与胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用间失去平衡，导致胃黏膜自身消化，形成溃疡。

1、幽门螺杆菌（HP）

GU的Hp阳性率为60%~90%。幽门螺杆菌（Hp）感染是绝大多数胃溃疡患者的致病因素。

2、药物

长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷、双磷酸盐、西罗莫司等药物的病人易发生胃溃疡。其中NSAIDs是最常用药物，常见的有布洛芬、吲噪美辛、阿司匹林等。

3、其他

（1）大量饮酒、长期吸烟、食用刺激性食物、饮用咖啡浓茶、应激是胃溃疡的常见诱因。

（2）胃石症病人因胃石的长期机械摩擦刺激而产生胃溃疡。

（3）放疗也可引起胃溃疡。

（4）促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中、少见的感染性疾病（单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒等感染），累及胃时可产生溃疡。

症状

患者症状的严重程度取决于溃疡的严重程度。有些胃溃疡患者可能没有任何表现，有些患者可能出现胃部疼痛、食欲不振、餐后腹胀或胃部不适、体重减轻等等，有的患者是以胃出血、胃穿孔等并发症为首发症状。

1、上腹疼痛

（1）性质：可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。

（2）餐后痛：多发生于餐后半小时至一小时之内，如果服用抗酸剂，疼痛会暂时停止。

（3）节律性和周期性：不如十二指肠溃疡患者明显。可以反复发作。

2、伴随症状

（1）消化不良：上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。

（2）呕血、黑便、贫血症状。

3、体征

溃疡发作期，中上腹部有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。

并发症

胃溃疡患者可有出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。

1、出血

轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。

2、穿孔

当溃疡穿透胃壁时，发生穿孔。发生穿孔的多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿孔可引起腹腔弥漫性腹膜、胆瘘等后果，临床上可见突发剧烈腹痛、休克等急症。

3、幽门梗阻

临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食。严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒。患者可有体重下降、营养不良。

4、癌变

反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。

实验室检查

1、Hp检测

Hp为胃溃疡重要病因，应常规对胃溃疡患者进行幽门螺杆菌检测。医生可能会通过血液，粪便或呼气试验寻找幽门螺杆菌。医院目前广泛使用的检测方法为呼气试验，即¹³C-或¹⁴C-尿素呼气试验（Hp-UBT）。

（1）呼气试验：该检查不依赖内镜，病人依从性好，准确性较高，但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其结果的判定受到抗生素、铋剂、抑酸药物的干扰。故患者在进行幽门螺杆菌检测之前服用这些药物，务必告知医生，可能需要在一段时间内停药再进行检查，以防止药物干扰导致假阴性结果。检查时，医生会让患者服用一些含有放射性碳的饮料或药物，一段时间后医生会让患者对着一个袋子吹气并密封，这些物体进入胃后，经幽门螺杆菌作用形成二氧化碳，放射性碳会进入呼气样本中被检测到。

（2）采用单克隆抗体酶联免疫分析（ELISA）检测大便中的Hp抗原，方法简单、方便，敏感性和准确性堪比Hp-UBT。

（3）侵入性方法：主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。采集胃黏膜进行细菌培养，一般不用于临床常规诊断，多用于科研。

2、其他检查

血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血。

诊断要点

慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史等是疑诊胃溃疡的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道钡剂发现龛影，可以诊断胃溃疡，但难以区分其良恶性。

鉴别诊断

胃溃疡应与其它会引起上腹部疼痛的疾病相鉴别，主要鉴别方法如下：

1、十二指肠溃疡

胃溃疡和十二指肠溃疡均属于消化性溃疡，在临床上常需要鉴别诊断。虽然可以根据疼痛规律、疼痛部位大致判断，但最准确的方法依然是对患者进行内镜检查。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，好发于青壮年。临床典型表现为周期性、节律性上腹痛，“空腹（饥饿）时疼痛”和“夜间痛”，进食后可缓解。

2、胃癌

通过胃镜进行鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常>2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。对于胃镜难以鉴别的患者，应常规在溃疡边缘取活检。

3、促胃液素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾综合征）

促胃液素瘤以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等为特征。通过检测血促胃液素水平、增强CT或磁共振扫描发现肿瘤部位进行鉴别。

治疗

（一）治疗

胃溃疡治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

1、药物治疗

通常为联合用药治疗，用药方式及时间应遵循专业医师的指导意见。治疗胃溃疡的药物包括抑制胃酸分泌的药物、根除Hp的药物、保护胃粘膜的药物。常见药如下：

（1）抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂（PPI）是治疗消化性溃疡的首选药物，PPI可在2~3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H₂受体拮抗剂，治疗典型的胃溃疡4周的愈合率为80%~96%，常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑；H₂受体拮抗剂也是主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。

（2）根除Hp的药物

具有杀灭和抑制Hp作用的药物有抗生素、PPI和铋剂。常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等；常用的铋剂有枸橼酸铋钾、果胶铋等。

（3）保护胃黏膜的药物

保护胃黏膜常用药有铋剂和弱碱性抗酸剂。常用的弱碱性抗酸剂有铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等，这些药物可中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡。铋剂在酸性溶液中呈胶体状，覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害，由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用铋剂。

2、内镜治疗

合并出血的患者，可在内镜下治疗，包括溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1：10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等；合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术，有的需要反复多次扩张，解除梗阻。

3、手术治疗

PPI的广泛应用及内镜治疗技术的不断发展，大多数患者已不需要外科手术治疗。但在下列情况时，要考虑手术治疗：

（1）并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；

（2）急性穿孔、慢性穿透溃疡；

（3）瘢痕性性幽门梗阻，内镜治疗无效；

（4）胃溃疡疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃疡病灶，而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。

手术治疗可能发生胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或痿、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等并发症。

（二）预后

胃溃疡是一种可以治愈和根治的疾病，大多数预后较好。一般类型的胃溃疡治疗通常需要6-8周，然而也有部分胃溃疡患者会因大出血和急性穿孔等并发症而死亡。

日常护理

1、休息与运动

一定要注意休息，生活起居要有规律。长期坚持适度锻炼，严禁无限制加大或突然加大运动量。体育锻炼不宜在饭后进行，也不应在剧烈运动后立即进食。建议饭后进行散步，则有助于消化和吸收。

2、饮食管理

注意饮食卫生，做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡的刺激。应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；食用富含维生素A、维生素B、维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。但应注意反酸多的患者应少用牛奶。

3、生活习惯/卫生保健

生活要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度会影响食物的消化。注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。讲究卫生，避免感染幽门螺杆菌。

4、心理护理

患者往往担心溃疡癌变，从而出现害怕、担忧、抑郁等负面情绪。家属应帮助患者避免长时间精神紧张、焦虑或者情绪激动，树立乐观、积极的态度，配合医师治疗，争取早日康复。

5、用药护理

患者用药期间应谨遵医嘱，不可擅自停药会增减药量。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。患者必须坚持长期服药切不可症状稍有好转，便骤然停药，也不可频繁换药。一般来说，胃溃疡1个疗程要服药6~8周，对于对溃疡多次复发的患者应给予维持治疗，疗程因人而异，短者3~6个月，长者1~2年，或视具体病情延长用药时间。

6、病情监测/复诊须知

胃溃疡可有出血、穿孔等并发症，治疗期间应密切关注，如果出现上腹疼痛加剧等症状，应立即到医院就诊。

防治措施

1、避免Hp感染。Hp的主要感染途径是经口传播，感染者和被污染的水源，是主要的传染源。因此，平时需要避免食用不洁食物，不喝生水；在生活方式方面，尽量实行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等。

2、避免长期服用NSAIDs，或者在服用时应该加服抑酸剂或胃黏膜保护剂，并注意监测。。

3、避免精神紧张，长时间精神紧张焦虑或者情绪激动可引起自主神经功能紊乱，不利于食物的消化。因此生活中保持开朗、乐观的心态，生活规律、劳逸结合保持轻松愉快的心境，是预防溃疡病的关键。

4、养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。