流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、感染

肝内胆管结石、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管蛔虫等，出血多在化脓的基础上，腐蚀邻近肝动脉或门静脉分支，引起胆道出血。

2、外伤

如肝外伤、胆囊壁创伤等，只要血管与胆管沟通，都可发生胆道出血。

3、肿瘤性或血管病性胆道出血

肝肿瘤、胆囊乳头状腺瘤、胆囊癌、胆管癌、肝动脉瘤破裂等。

4、手术后胆道出血

胆管壁切开处出血、胆总管十二指肠吻合处出血、Oddi括约肌切开术后出血、肝动脉损伤出血、T管引流压迫血管溃破出血、逆行胆管造影术后出血，PTC或肝穿刺组织病检术后出血。

5、其他

胆囊肠道瘘出血、胆囊内异位胃黏膜、急性出血性胆囊炎、急性胰腺炎及假性胰腺囊肿等。

症状

取决于出血量和出血速度，长期少量的出血可导致贫血，大量急性出血可引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血和（或）黑便。

1、呕血与黑便

为最主要症状，外伤后4d至2周左右，突然发生大量黑便或呕血，或在剧烈腹痛减轻后出现。周期性反复出血是其特点。炎症性胆管出血多在蛔虫感染或胆石症发作后出血。少量出血仅于隐血试验时发现，反复出血引起慢性贫血表现。当患者血压明显降低或出血后胆管内压升高时，出血可自行停止，血压随即恢复正常。当凝血块因炎症软化脱落时，出血再度发生，因此本病出血的特征为周期性反复发作，呕血间隔时间一般为1～2周。

2、胆绞痛

常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。原因是由于迅速大量出血引起胆管过度膨胀，胆管内压力急剧上升，反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩产生胆绞痛。当血凝块或积血排出胆管，疼痛则缓解或消失。若出血量少，速度较慢时仅表现为上腹部不适、隐隐胀痛，可伴右肩背部放散性酸痛，肝区可有叩击痛等表现。当有右上腹剧烈的持续性疼痛时要考虑是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。出血进入胰管系统也表现为上腹痛。

3、黄疸

多为阻塞性黄疸，黄疸程度轻重不一，因为胆管受阻，胆汁淤积所致。黄疸多呈间歇性与周期性为其特点。可伴有皮肤瘙痒、尿色加深及粪便颜色变浅。

4、胆囊与肝大

胆管出血时，可有肝大与胆囊肿大，伴有触痛，与胆管、胆囊的积血量及感染程度有关，当出血停止，感染控制后，肿大的胆囊和肝脏可随之缩小。

5、发热

由于胆管感染、出血及梗阻可引起寒战、高热及乏力等症状。

并发症

实验室检查

1、血常规

可见白细胞增高，中性粒细胞升高，大量出血时可有血红蛋白降低。

2、肝功能检查

可见转氨酶和碱性磷酸酶增高，1/4～1/3患者有黄疸，故血清胆红素增高，提示有阻塞性黄疸。

诊断要点

当遇到不明原因反复多次上消化道出血的患者时，要想到该病，尤其有比较典型的上腹痛、呕血和（或）黑便、黄疸（胆管出血三联症）时，要及早进行内镜检查或血管造影达到诊断及治疗的目的。

鉴别诊断

本病应和消化性溃疡出血、门脉高压出血、消化道肿瘤出血等。

治疗

胆管出血由于病因复杂，引起的病变及出血程度不同，因此在治疗方法上的选择有很大差异，其预后也不同，故应根据出血的病因及出血的程度来选择治疗方法。

1、内科治疗

多数胆管出血病例是可以通过内科保守治疗治愈的，尤其在我国以感染性出血为主，因此通过积极控制感染，补充血容量和应用止血剂，可取得较好的疗效。

（1）适应证

①胆管首次出血，无严重胆管感染、梗阻者。

②胆管手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大，可以控制者。

③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆管造影及引流术后胆管出血者。

④凝血功能障碍者。

⑤机体情况差，如伴休克、其他严重的并发症难以耐受手术者。

⑥估计失血易于控制或胆管出血的第1～2周。

⑦胆管造影提示为炎症出血。

⑧经手术探查或胆管造影仍未查明出血病灶者。

（2）治疗方法

①一般治疗：维持血容量，积极输血、补液稳定生命体征，积极有效地控制感染。结合药敏试验结果选择抗生素为最佳，以静脉内给药为好，但临床一般采取联合用药的办法，也可获得满意疗效。

②应用止血剂：传统止血剂有维生素K、酚磺乙胺、氨甲环酸、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素。近年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒副反应少。善宁为人工合成的八肽生长抑素，用法一般为先静脉推注0.1mg，而后0.4～0.6mg加入液体中维持静滴，每日用量为0.8～1.2mg。施他宁为人工合成的14肽生长抑素，常用量为250μg静脉推注，而后50～250μg/h维持静滴，以上两种药物可根据需要连续用3～5天或更长。

③经“T”管治疗：适用于胆管术后近期出血，从“T”管注入冰盐水和去甲肾上腺素，与过氧化氢交替冲洗胆管。

④介入治疗：胆管出血考虑手术止血困难者或肝动脉瘤导致的胆管出血，可考虑栓塞治疗。常用的栓塞剂为吸收性明胶海绵。栓塞治疗胆管出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入造影剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射造影剂，以免引起栓塞剂的反流或移位。本治疗的优点为：A、止血准确率高。B、方法比较简便，不须剖腹。C、并发症少，仅有少数患者出现全身不适、腹痛和发热。D、可适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者。

2、手术治疗

（1）适应证

①胆管出血伴有明显胆管感染、梗阻或腹膜炎。

②胆管反复出血，失血量逐渐增多，伴有低血压或休克，虽经输血，但循环状态仍不稳定者。

③外伤肝破裂或肝动脉瘤，破裂出血严重者。

④出血反复2次以上，或持续出血24～48小时，或出血虽已停止，但发热和黄疸加重者，提示有血凝块或其原因引起胆管梗阻者。

⑤诊断不明，非手术治疗出血又不能控制者。

（2）手术方式

可选择胆总管引流、胆囊切除术、肝动脉结扎术、肝动脉瘤切除术、肝叶切除术等。

日常护理

1、生活管理

（1）营造舒适、安静的生活环境，有助于患者休息放松，平缓情绪，避免不良刺激；

（2）卧床休息，规律作息，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（3）低脂肪、高糖、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣等刺激性食物，保持大便通畅；

（4）手术患者术后注意切口卫生，保持局部干燥、清洁，定期进行换药，避免感染；

（5）根据个人情况，患者可适当增加体育锻炼，有助于增强体质，提高机体免疫力。

2、心理护理

患者可能因疾病出现焦虑、不安、烦躁等表现，家属要关注患者，及时给予患者安慰，缓解不良情绪。患者也可通过与医生进行交流，学习疾病相关知识，了解治疗方法，平缓情绪，树立治疗信心，积极配合治疗。

3、病情监测

观察患者一般情况，注意腹痛、黄疸、呕血或黑便等情况是否好转，术后切口有无出血、感染等情况，一旦发生腹痛加重或切口化脓等异常表现，要及时告知医生，进行治疗。

4、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适，及时就医诊治。

防治措施

预防胆管出血首先要注意消除其病因，应正确处理肝损伤；肝穿刺活检或经皮肝穿刺胆管造影时要用细针，尽量避免反复多次穿刺；经皮肝穿刺胆管引流要在肝周边进行，不能损及肝中央管道的完整性；在肝门部或邻近器官进行手术时应避免出现医源性胆管出血。要及早防治胆管蛔虫症、肝胆管结石、肝肿瘤、肝血管瘤等疾病。上消化道出血时除考虑食管、胃十二指肠等外，应想到是否有胆管出血。一旦出血因病情凶险，故应马上到医院治疗。

1、应对本病保持足够的警惕性

慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道出血的因素，切忌侥幸心理。

2、合理休息，不可过劳

慢性肝病患者由于肝功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功打太极拳等较为舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。

3、软化饮食，禁忌粗糙

饮食要注意少食多餐，不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。

4、情绪轻松，不要紧张

科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道出血。

5、禁忌饮酒，合理用药

避免接触和进食对肝有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。