流行病学

最早是Stander和Cadden在1934年提出此病，Sheehan于1940年作了充分描述。1966年Haemmerlin估计本病的发生率＜3/100万；而Finley1989年指出其发病率约1/13000，近年来随着对本病进一步的认识，AFLP的发病率有所增加。AFLP发生在妊娠28～40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。

临床类型和分类

AFLP分为二型：

致死型，常有昏迷和严重的肾功能衰竭及DIC；

非致死型，较致死型多见，可有嗜睡而无昏迷，肾功能损害轻，DIC症状亦轻，可无凝血功能障碍或脑病。

病因与发病机制

（一）病因

由于AFLP发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病。此外病毒感染、中毒、药物(如四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用可能也有关。

（二）发病机制

1、妊娠期激素变化

雌激素、生长激素、肾上腺激素水平增高、使用脏合成甘油三醋增多和对脂肪组织的脂防酸动员增加。

2、胎儿脂肪酸氧化障碍

ICHAD是线粒体脂肪酸B氧化途径中的三功能蛋白之一，胎儿LCHAD缺陷或突变致使胎儿或胎盘产生的中链和长链脂肪酸聚集，代谢产物在母体内堆积，对肝脏产生高毒性，加之妊娠期母体对脂肪酸的代谢与利用降低，加重肝毒性。

3、线粒体功能障碍

孕中期线粒体脂肪酸B氧化途径的所有酶类活化并达到最高水平，孕后期多种酶水平逐渐下降，导致脂肪酸转运至线粒体障碍或β氧化障碍，使脂肪酸及其代谢产物在肝脏累积，形成肝细胞脂肪变。

4、氧化应激

脂质过氧化和蛋白氧化反应导致丙二醛和蛋白熊基水平升高，引起肝脏氧化损伤。

症状

症状

并发症

AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。

实验室检查

诊断要点

AFLP易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高征、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊高征。诊断除根据病史、临床特点外，可参考辅助检查，确诊则依赖于组织学检查。

鉴别诊断

1、急性重症病毒性肝炎

肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒的抗原和抗体检测)；转氨酶极度升高，往往＞1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。

2、妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。

3、妊高征肝损和HELLP综合征

AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管的重吸收障碍，导致水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等，类似于妊高征的表现；同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍；当妊高征进一步发展，出现HELLP综合征时，其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。两者之间的鉴别一定要引起临床重视。妊高征先兆子痫和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。妊高征先兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病，肝脏组织学检查示门脉周围出血，肝血窦中纤维蛋白沉积，肝细胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润。肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子(TNF)和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。

有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致，均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。

治疗

（一）治疗

处理时期的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺危险不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。

1、一般治疗

卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

2、换血或血浆置换

国外使用3倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

3、成分输血

大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

4、保肝治疗

维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。

5、肾上腺皮质激素

短期使用以保护肾小管上皮。

6、其他

根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液pH＞5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感染。

7、产科处理

AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下：

（1）本病可迅速恶化，危及母胎生命。

（2）AFLP迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。

（3）本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。当AFLP与暴发性肝炎不能鉴别时，早期终止妊娠可改善前者的预后，也不会使后者的预后更加恶化。

终止妊娠的方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，目前尚无一致意见。一般认为宫颈条件差或胎位异常者，因力求迅速分娩，多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩的也应行剖宫产分娩。剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除。术后禁用镇静、止痛剂。若条件许可，胎盘功能好，引产阴道分娩的结果也较好。

产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预防感染。注意休息，不宜哺乳。经上述治疗，多数产妇病情改善，预后良好。肝脏损害一般在产后4周能康复，无慢性肝病后遗症。少数患者虽经迅速终止妊娠及上述各种方法治疗，病情继续恶化的，可考虑肝脏移植。文献报道对不可逆肝衰者，肝移植确能提高生存率。

（二）预后

预后妊娠期发生脂肪肝，病情多严重，易致肝衰竭，预后不佳。临床上极难与暴发性病毒性肝炎区别，立即终止妊娠可以使病情逆转。母子死亡率分别达80%和70%，患脂肪肝的孕妇可因肝细胞内堆积的脂肪过多，融合成脂肪囊肿，囊肿破裂可引起肺栓塞而猝死。妊娠期急性脂肪肝的发病机制尚不清楚，终止妊娠后可望恢复。

日常护理

1、密切观察病情变化

作好抢救准备妊娠期急性脂肪肝患者，由于肝细胞脂肪变性，功能受损，可导致急性肾衰、DIC，低血糖、败血症、肝性脑病等。对于各种监测手段、设备有限的中、小型医院来说，护理人员对病情严密观察尤为重要，这是抢救成功的关键。重点监测体温、脉搏、呼吸。

2、对症治疗、对症护理

妊娠期急性脂肪肝的治疗，有报道，认为患者在分娩后2天~3天有严重脱水存在，故认为对该病的治疗基本原则仍是尽量维持机体内环境相对稳定。采取积极对症处理措施，使病人在较短时间内得到有效的教治，此时作好对症护理，注意观察药物疗效及中心静脉压监测。

3、心理护理

患者系剖宫产术后，胎儿死亡，自身病情严重，生命危在旦夕，病人感到悲观、失望、恐惧，

情绪非常低落，针对病人的思想，主动谈心、硫导，鼓励病人树立战胜疾病的信心.在抢教病人的过程中，镇定自若，忙而不乱，有条不素地作好各项治疗护理工作，在病人面前树立了良好的职业形象，增强了病人信获感，同时，要求家属稳定情绪，协助作好病人的开导、鼓励工作，使病人树立与死亡抗争的信心，积极配合治疗，保证了抢教效果。

4、皮肤护理

由于肝功能受损后，凝血酶原、纤维蛋白原和其他凝血因子生成减少或抑制，可引起DIC。在加强皮注意观察皮肤有无瘀点、称斑。

5、预防感染的护理

由于病人处于产后体弱，低蛋白状态，抵抗力降低，易引起呼吸道、腹部伤口、尿道及宫内感染。应做好了以下护理工作：

（1）呼吸道的护理：定时翻身拍背，勤吸痰，保持呼吸道的通畅，出现呼吸异常时，及时给予了氧气吸入；

（2）保持皮肤的完整和清洁，防止伤口感染；

（3）外阴和泌尿道的护理：病人术中及产后曾安置保留尿管，增加了感染机会。每日用呋喃西林液清洗外阴2次，勤换卫生垫，在病情允许的情况下，采取半卧位，以利恶露引流，促进子宫复旧，并注意恶露的色、量及气味，警惕宫内感染和DIC的发生；

（4）严格执行无菌操作，病房保持清洁，空气新鲜，温、湿度适宜，每日开窗通气；

（5）常规应用抗生素、预防感染。

防治措施