膝关节半月板损伤（meniscusinjuryofknee）是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象，股四头肌萎缩，膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。半月板是膝关节内纤维软骨盘，位于胫骨内、外髁和股骨内、外髁之间，其凹面与股骨髁凸面相匹配，其功能是缓冲关节压应力、减少振荡及摩擦、散布滑液、润泽关节和吸收热量，具有增加关节的稳定功能。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。

流行病学

半月板损伤是膝关节中最常见的损伤，儿童少见，多见于运动量较大的青年人，30～40岁为高发期，50岁以后半月板损伤更多是由于退变而非创伤。

临床类型和分类

常见的半月板撕裂类型可分为七种：

1、桶柄状撕裂

两端相连，其裂口可套住股骨髁发生“交锁”。

2、瓣状撕裂

常引起弹响。

3、边缘撕裂

可沿关节囊附着处撕裂，由于血液供应丰富，多能自行愈合。

4、水平撕裂

平行于半月板平面的撕裂。

5、横行撕裂

可形成半月板囊肿。

6、纵行撕裂

与桶柄状撕裂比，其裂口较小。

7、不规则撕裂

可呈双瓣状或放射状。

病因与发病机制

（一）病因

膝伸直活动时，半月板向前移动，屈曲时向后移动，旋转时，一板向前，一板向后。膝屈曲时，股骨内、两散滑动于半月板与胫骨平台之间。膝关节的此种旋转活动是造成半月板破裂的主要原因。

（二）发病机制

半月板的自然形状为半月形，其外缘附着于关节内、外缘并与关节囊相连，阻止半月软骨进入到关节的中心，但当膝关节内外旋转和同时屈曲时，股骨髁和半月软骨之间的关系可以发生改变，半月软骨向前或向后移动，使其一部分推进入关节中心，交锁于胫股骨之间，当再伸膝时即可因受压而产生纵形破裂或桶柄状撕裂。横裂的产生，机制与之相似。即当半月软骨近中央的部分被拉直后，若超出其弹性限度，则必在其凹侧产生横裂。内侧半月板外周与关节囊紧密连接，而外侧半月板后外侧腘肌健处与关节囊不相连，其活动度比内侧半月板大，内侧半月板比外侧半月板更易撕裂。

症状

1、症状

伤后立即出现疼痛，且渐肿胀。韧带损伤、关节不稳，也可以继发引起半月板撕裂。患者主诉关节内、外侧痛，位置较固定。疼痛伴有伸直障碍和弹响、交锁时，半月板损伤的可能性极大。交锁现象即当膝关节屈伸时，股骨髁突入半月板的破裂处，不能解脱，造成伸屈突然障碍，尤其是伸直受阻，经自主旋转、屈伸膝关节或别人牵拉后，交锁可解脱，解锁时常伴有弹响。桶柄状撕裂较容易引起交锁。但交锁亦可由其他疾病引起，如关节内游离体等，因

此不能成为诊断的主要依据。由于膝关节不稳定以及股四头肌肌力差，有些患者有膝打软现象。感到肌肉无力控制关节，常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或是行走于不平坦的道路上时。

2、体格检查

常可见到股四头肌萎缩，以股内侧头最明显。可在同一水平测量两腿周径作对比。在髌韧带与侧副韧带之间关节间隙处有压痛。过伸或全屈膝关节可引起疼痛。关节肿胀，活动受限，关节腔内可积液，急性损伤者关节穿刺能抽出血性液体。

并发症

1、关节积液

因止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。

2、关节积血

术中损伤膝外下动脉或膝部包扎过紧，静脉回流受阻引起。

3、关节感染

其原因可为操作不当或体内有感染灶。

4、关节不稳和疼痛

多因股四头肌萎缩所致。

5、神经疼痛

常见内侧半月板术后，损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起。

实验室检查

1、旋转挤压试验

判断有无半月板损伤。此试验是在McMurray试验的基础上加以改良的一种方法。即将被检查的下肢置于内收（或外展）同时内（外）旋位，自极度屈曲位逐渐被动伸直，以检查在此过程中出现的疼痛、弹响及弹动感。检查者一手握足跟，另一手置于膝前方，拇指及手指分别置于关节两侧间隙，以体验弹动感。所谓弹动感即有物体自关节间隙向外推顶手指的感觉。聆听有无弹响及观察患者是否有疼痛。旋转挤压试验共有四个方位，即内收内旋、内收外旋、外展外旋和外展内旋。此试验主要使股骨髁与胫骨髁对损伤的半月板挤压和牵拉，以诱发疼痛、弹响及弹跳感。根据其体征发生在何侧，来判断半月板损伤在内侧或外侧。

2、Apley研磨试验

即患者俯卧位、屈膝90°，通过足底向下加压并使小腿内旋、外旋，疼痛表示阳性。

诊断要点

1、患者多有膝关节扭伤史，有时有“嵌顿史”或“打软腿”。

2、局部关节间隙有压痛，股四头肌萎缩。

3、特殊检查试验阳性，如McMurray征阳性，单腿下蹲试验阳性，过伸过屈试验阳性。

4、X线未见异常，MRI可以提示半月板损伤。

鉴别诊断

1、髌股关节炎

有时有外伤史，膝关节有广泛压痛，有“打软腿”病史，X线及MRI显示髌骨软骨有损伤。

2、滑膜嵌顿综合征

有外伤史，膝关节间隙有压痛，McMurray征阳性，但MRI未见明显半月板损伤。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

（1）半月板是维持膝关节功能的重要的结构，常规切除破裂的半月板，减少了关节接触面积，增加了关节软骨的压力，加速关节退变。因此，不少学者呼吁应尽可能保留半月板。非手术治疗的适应证为：①半月板边缘撕裂且无明显症状者；②年龄在45岁以上，有明显关节炎者，对手术应慎重考虑；③对膝关节功能要求不高者；④年老、体弱、有重要脏器功能障碍者。

（2）非手术治疗可应用关节支具固定，对症处理辅以物理治疗和康复锻炼，定期随访。

2、手术治疗

（1）严重破裂的内、外侧半月板会导致膝关节软骨面的损伤和反复的滑膜积液，应尽早行关节镜检查术，并尽可能多地保留正常的半月板部分。如无条件行膝关节镜检查，可行切开半月板切除术，但尽可能避免。

（2）手术方式分三类：①半月板部分切除：半月板内侧2/3无血供，可将撕裂半月板切除，并用刨削器将半月板修整光滑，以防进一步撕裂。术后完全恢复需6～8周。90％的患者预后好。②半月板修补：小于40岁的患者有半月板外周1/3撕裂（位于半月板关节囊结合处3～4mm范围内），可行半月板修补术。纵向撕裂小于15mm，不需要修补，可自行愈合。因为此区域为半月板红区，血供好。③半月板移植：对半月板缺如并有早期骨关节炎的患者，半月板移植是一种选择。有学者报道，2/3的半月板移植患者短期随访结果满意。随着生物工程技术的发展，或许将来可用生物支架再生半月板，用于半月板移植。

（3）手术操作应细致，避免损伤关节软骨或过多刺激滑膜。术后用支具将膝关节固定，抬高患肢。麻醉作用过后即可开始作股四头肌收缩活动。如出现明显积液，应穿刺抽净，用弹力绷带压迫包扎。术后近期，可离床活动，但避免剧烈运动。

（二）预后

半月板损伤的主要并发症是关节内缝合的半月板不愈合，保留的半月板组织的不稳定和医源性创伤性关节炎。因此，只要严格的掌握保留、缝合半月板的手术指征，熟练掌握关节镜技术，减少术中损伤，术后绝大多数患者可以获得很好的治疗效果，可以获得一个无痛、无关节功能障碍的膝关节。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：详细解释和指导，减轻患者心理压力，树立战胜疾病的信心和勇气。

（2）完善各项检查。

（3）预防感冒。

（4）教会患者功能锻炼的方法。

（5）术前准备：①皮肤准备，清洁切口处皮肤，患侧备皮，剪指（趾）甲；②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血；③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。

（6）手术日晨准备：测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2、术后

（1）术后体位：硬膜外麻醉术后，取去枕平卧位4～6h，患肢抬高15°～30°。

（2）病情观察：密切监测生命体征至平稳，遵医嘱给予吸氧，注意观察患肢血液循环情况。观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀，以及患者的感觉、活动情况。

（3）伤口护理：观察切口渗出，保持敷料干燥，弹性绷带包扎松紧度适宜。

（4）心理护理：观察患者情绪变化，给予心理护理，使其保持良好的心理状态。

（5）功能锻炼：关节活动度和股四头肌肌力练习。

3、健康教育

（1）休息与运动：3个月内避免剧烈体育运动及重体力劳动。

（2）饮食指导：合理饮食，均衡营养。

（3）康复指导：股四头肌及膝关节功能锻炼。

（4）复诊须知：术后3、6个月复诊。

防治措施