流行病学

硬膜外血肿发生率在闭合性颅脑创伤中占2%～3%；颅内血肿中占25%～30%，仅次于硬膜下血肿。通常发生于青壮年，平均年龄在20～30岁，很少出现在2岁以下的儿童（由于不成熟颅骨的可塑性）或大于60岁的老年人（因为硬脑膜已经和颅骨内板粘连）。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

交通事故、跌落和袭击分别占到硬膜外血肿总数的53%、30%和8%。多因头部受过外力直接打击，着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近，出血积聚于硬膜与颅骨内板之间，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离，因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的位置来判断血肿部位。由于骨折损伤脑膜中动脉导致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤脑膜中静脉、板障静脉或静脉窦而导致血肿。

（二）发病机制

硬膜外血肿以颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动脉和静脉，易为骨折所撕破有关。急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附较紧，且常属静脉性出血。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。

血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。出血速度与临床表现也有紧密关系。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅速增大，可在数小时内引起脑疝，威胁患者生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓。为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。

症状

1、外伤史

颅盖部特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨X线片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨X线片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。

2、意识障碍

由于原发性脑损伤程度不一，这类患者的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，有12%～42%的患者在伤后到手术期间均保持清醒。②原发性脑损伤较重，伤后昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类患者即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，这类患者约占47%。因此，中间清醒期不是硬膜外血肿的诊断性特征，其他创伤后损伤也可以出现类似的临床表现。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

3、颅内压增高

随着颅内压增高，患者常有头疼、呕吐加剧、躁动不安的典型变化，伴有血压升高、脉压增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，即Cushing反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

4、神经系统体征

单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，患者则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。

并发症

如进行手术治疗后，除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意：

1、术后应严密观察病情变化，发现复发性血肿及迟发性血肿，应及时处理。

2、应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。

3、重症患者可并发上消化道出血，术后早期应加以预防。

4、长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。

5、出院后应于1～3个月内进行随访调查，以了解手术效果和可能存在的颅内并发症。

实验室检查

诊断要点

幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故临床观察非常重要。着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿时，应考虑到颅内血肿的存在。当患者头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压加大和（或）出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片和CT扫描等。

鉴别诊断

1、硬膜下血肿

硬膜下血肿与硬膜外血肿的病因类似，但多是桥静脉或者脑皮层血管破裂引起，部位则位于脑表面与硬脑膜之间的间隙，CT表现为范围较宽的新月形高密度影，可以跨颅缝；

2、大脑半球占位病变

如脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜外血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征，确诊亦需借助于CT和MRI。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，清除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。手术指征包括：①不管患者的GCS评分多少，只要急性硬膜外血肿体积幕上超过30ml，幕下超过10ml，应该行血肿清除术。②血肿厚度＞15mm，中线移位＞5mm的急性硬膜外血肿，应行血肿清除术。③儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术。

骨瓣开颅血肿清除术临床应用广泛。其优点是便于彻底清除血肿、立即止血和便于硬膜下探查。具体操作方法：①依据血肿部位、大小设计好皮瓣，常规开颅，骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。②翻开骨瓣后可见血肿，多为暗红色凝血块，附着在硬膜上，此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离，也可吸引器吸除。血肿清除后，如遇到活动性出血，应仔细寻找出血来源，其出血点可用电凝或丝线结扎止血。若为骨管段内的脑膜中动脉出血，可用骨蜡止血；若为静脉窦或蛛网膜颗粒的出血则用吸收性明胶海绵压迫止血；若为硬膜表面的小血管出血，应电凝止血。③悬吊硬脑膜于骨瓣边缘，如仍有渗血，应在硬膜与颅骨之间置入吸收性明胶海绵再悬吊，确认无出血后放回骨瓣逐层缝合头颅。术中注意事项：①清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下方发蓝，应切开硬膜探查。如有血肿应予以清除；如未见硬膜下血肿，则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿，应予复查CT或钻孔探查，以免遗漏血肿。②在清除血肿过程中，与硬膜粘连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离，以免诱发新的出血。③对手术前已发生脑疝的患者，主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝。

手术禁忌证包括：除手术常规禁忌外，濒死和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的患者；国外观点：大于75岁的GCS5分或以下的患者，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。

2、非手术治疗

对于部分病情稳定的小血肿，也可采取非手术治疗。其适应证为：大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm，血肿厚度＜15mm），同时GCS高于8分，没有局灶性功能缺失，可在CT系列扫描和神经外科中心严密观察下，接受非手术治疗。

（二）预后

年龄、瞳孔异常、并发的颅内损伤、伤后手术时间，以及颅内压巳被确定为决定硬脑膜外血肿疗效的重要因素。

1、年龄和GCS

年龄对疗效的影响在硬脑膜外血肿患者中并不像在整个颅脑创伤患者中那样明显。多因素回归分析发现在接受血肿清除术治疗的硬脑膜外血肿患者中，入院时GCS评分或术前GCS评分是最重要的单一疗效预测因素。GCS3～5分的硬脑膜外血肿患者死亡率为36%，而GCS6～8分的硬脑膜外血肿患者死亡率仅为9%。

2、瞳孔

20%～30%接受手术的硬脑膜外血肿患者出现瞳孔异常，如瞳孔不等大或散大固定，62%的患者在入院时出现昏迷。一项研究表明同侧瞳孔散大与疗效差无关并且在瞳孔散大70分钟内手术可以回缩。然而，双侧瞳孔散大与死亡率增高有关。vandenBrinker等在多因素分析相关预后因素模式中，发现在所有年龄段和GCS评分患者中，瞳孔异常与疗效差有显著相关性。30%的瞳孔反射正常患者，35%的单侧瞳孔固定患者，50%的双侧瞳孔固定的患者疗效差。

3、并发损伤

成年接受清除术的硬脑膜外血肿患者有30%～50%并发颅内损伤。大多数的脑挫裂伤和脑内血肿并发硬脑膜下血肿以及弥漫性脑肿胀。硬脑膜下血肿和（或）脑实质内损伤并发硬脑膜外血肿疗效良好的机会少。在315例患者接受硬脑膜外血肿清除术的两组研究中，并发颅内损伤的发生率为33%，硬脑膜外血肿并发其他损伤与疗效差之间显著性相关。没有资料表明急性硬脑膜外血肿患者的疗效与并发的低血压有关。

4、ICP

Lobato等监测了64例硬脑膜外血肿清除术后昏迷忠者中的54例ICP，有67%的病例出现ICP增高，ICP大于35mmHg的病例与死亡率增高有明显的相关性。

日常护理

1、严密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的异常变化。

2、给予头部置冰袋、物理降温或药物治疗。

3、禁食24h时应给予鼻饲流质饮食，伤后清醒者给予高蛋白、高维生素及易消化饮食。

4、加强基础护理，定时翻身、拍背、按摩骨突处，保持床单整洁、干燥。

5、病室安静，整洁、通风，限制人员探视。

6、保持呼吸道通畅。

7、加强患肢功能锻炼。

8、体位：头部抬高15～30°，以利于颅内静脉回流，防止颅内压增高。

9、严密观察引流液颜色、性质、量，保持引流袋通畅，避免扭曲、脱落，每日更换引流袋。

10、健康指导

（1）饮食以高蛋白、高纤维素、低脂肪易消化的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等。

（2）注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动，颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外。

（3）告知病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。

（4）按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。

（5）加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。

防治措施