流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

本病以上尿路结石引起梗阻，继发感染为最常见；其次是肾和输尿管畸形引起感染性肾积水；亦可继发于肾盂肾炎。致病菌以大肠埃希杆菌属为多见。

（二）发病机制

当积水肾脏发生感染和化脓，由于尿路梗阻使脓液在集尿系统聚集时可发生肾积脓。急性肾盂肾炎合并急性梗阻时可表现为突发的发热、寒战和腰痛。通常迅速的发展为败血症。积水肾脏感染发展为化脓性肾盂肾炎时，如未及时诊断和正确治疗，将导致肾脏的完全破坏。偶尔慢性梗阻的肾脏发生感染时呈静息起病，无明显的临床症状。发生肾积脓时患者表现为发热、不适和肾区肿块。如果为完全梗阻，尿液检查将无异常。

症状

突出表现为脓尿，在输尿管与脓肾相通时，可出现持续性肉眼脓尿，也可呈间歇性脓尿。急性发作型，除了有寒战、高热、全身无力、呕吐等全身中毒症状外，还有明显的局部症状，如腰部疼痛和腰肌紧张；如为慢性病程型，则呈慢性感染中毒症状，如低热、盗汗、贫血、消瘦等，局部症状较轻。肾区明显叩压痛，腰部可扪及肿大的肾脏。

并发症

肾积脓如不及时治疗，可穿透肾包膜而形成肾周围脓肿。

实验室检查

1、血常规

血液中白细胞明显升高。常以中性粒细胞升高为主。慢性病程者，可出现贫血。

2、尿常规

有大量脓细胞，尿液培养阳性。但如上尿路已完全梗阻，尿常规反而没有明显异常，尿细菌培养也可呈阴性。

3、血生化检查

部分患者肌酐升高，提示肾功能受损。

诊断要点

肾积脓以上尿路结石引起梗阻，继发感染为最常见，其次是肾和输尿管畸形引起肾积水合并感染，亦可继发于肾盂肾炎。致病菌以大肠埃希杆菌最常见，肾组织遭到严重破坏成为脓性囊。据症状、体征、影像学检查不难诊断。

鉴别诊断

1、急性肾盂肾炎

主要表现为突发性的畏寒、高热，常伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。也会出现腰痛和肾区叩压痛。但尿路刺激症状严重，而肾区叩痛较轻，B超检查肾内无液性暗区，CT亦无中央区低密度肿块。

2、肾周围炎和肾周围脓肿

主要表现也是畏寒、发热、剧烈腰痛及肾区叩压痛。但尿路平片显示腰大肌阴影消失，CT显示肾脏内无混合密度的肿块，而在肾周围可见肿块。

3、肾结核

主要表现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴有低热、乏力、贫血等全身性结核中毒症状及不同程度的脓尿。与慢性病程型肾积脓表现相似。但肾结核患者尿频多较为严重，24h尿沉渣中可查到抗酸杆菌。早期肾结核IVU表现为肾盏边缘不整齐，如虫蚀状；后期呈缺少1个或几个肾盏的征象。结核性肾积脓则尿呈米汤样混浊，B超可见肾内有积液，但呈低热，所以又称为冷脓肿。

4、肾积水

主要表现为反复腰痛，继发感染时有发热，可出现尿频、尿急、尿痛，与慢性病程型肾积脓表现相似。但肾积水患者的体温通常不会持续升高，B超显示肾内液性暗区较肾积脓患者均匀，CT检查显示肾盂内边缘光整的均匀密度肿块。

5、肾肿瘤

有时也可表现为长期低热、腰痛，与肾积脓的慢性病程型表现相似。但可有间歇性无痛性全程血尿；IVU可见肾盏、肾盂受压、变形等征象；CT显示肾脏有实质性占位。

治疗

（一）治疗

1、全身支持治疗

如休息，加强营养，贫血者应输血。

2、合理应用抗生素

可根据尿培养结果选用敏感的抗生素。

3、早期肾穿刺造瘘，充分引流，观察肾功能恢复情况。若肾功能恢复，则矫治梗阻；若肾功能不能恢复，且对侧肾功能良好者，应行患侧肾切除术。

4、若脓肾体积过大与肾周围粘连较紧，估计肾切除有困难，可先行肾造瘘引流，以后再施行肾切除术。慢性病变的患者，肾皮质成为包绕扩张而充满脓液的集尿系统的一层薄而萎缩的纤维鞘，因此建议作肾切除，从梗阻段输尿管起将肾脏和输尿管一并切除。

（二）预后

既往肾切除术是结石性脓肾的主要治疗方法，围术期并发症多（包括出血、损伤邻近器官、感染性休克等），致死率很高。但随着抗生素的不断更新，经皮肾穿刺造瘘引流术的应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少，致死率明显降低，患肾切除率明显降低。应嘱患者避免使用肾毒性药物，预防尿路结石，定期检测肾功能。

日常护理

1、心理护理

由于病程长、病情重，病人会出现焦虑、消极的心理，对治疗失去信心。要多关心、体贴病人，做好安抚工作，减轻及消除悲观、不愉快情绪，使自身保持良好的精神状态，以促进康复。

2、一般护理

多饮水，使尿量增多，以促进细菌、炎性物质的排出。

3、饮食护理

给予高热量、优质蛋白、高维生素的饮食，适当限制钠盐，加强营养，改善机体的营养状态，提高免疫力。

4、症状护理

碱化尿液，使用解痉药物，以减轻尿路刺激征。肾区疼痛要卧床休息，可减轻肾包膜牵拉疼痛。

5、高热护理

高热时，应进行物理降温，或按医嘱给予药物降温。

6、用药护理

遵医嘱正确使用抗菌药物，并观察用药后的疗效及药物不良反应。

7、行输尿管逆行插管或经皮肾镜穿刺造瘘术引流者，要保持引流通畅，观察引流液的性质和量。

8、出院指导

（1）加强营养，改善机体的营养状态，提高免疫力。选用优质蛋白饮食，适当限制钠盐。

（2）行输尿管逆行插管或经皮肾镜穿刺造瘘术引流者，要保持引流通畅，并定期复查肾功能。

（3）注意避免使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类药物、第一代头孢菌素等。

（4）注意保持精神愉快，避免过度疲劳和长期精神紧张。

防治措施