促肾上腺皮质激素腺瘤（adrenocorticotropichormoneadenoma）又称ACTH分泌腺瘤。1912年HarveyCushing首先报道了由于肾上腺皮质长期过度分泌皮质醇而造成的一系列临床症候群，接着在1932年Cushing又报道了一组12个病人以内分泌代谢障碍而引起的肥胖、高血压和糖尿病为特征的综合征。这类病人还存在着垂体腺瘤。同年Bisop和Close首次在他们的论文中提出了库欣综合征这一概念。许多学者经过多年研究，分析了库欣综合征的多种起病原因，终于在1972年提出将垂体依赖ACTH过多分泌所致的皮质醇增多症称为库欣病。以下主要描述库欣病。

流行病学

主要为垂体ACTH依赖性库欣综合征。病程数月至10年不等，平均3～4年，多为青壮年，女性多于男性。

临床类型和分类

病因与发病机制

库欣病（垂体ACTH依赖性库欣综合征）的病因是垂体源性抑或是下丘脑源性还不清楚，尚在争论之中。有人认为选择性切除ACTH腺瘤后，下丘脑-垂体-肾上轴功能可恢复正常，肿瘤复发率低等，支持库欣病源于下丘脑性。但是下丘脑-垂体-肾上轴功能的恢复常常延长（数月至年余），则与下丘脑的病因有矛盾，因为，如果是下丘脑所致，则ACTH腺瘤切除后，在继续受CRH的刺激下，ACTH应能快速反应正常。而且，如果病因在下丘脑则ACTH细胞增生会多见，而相反它却少见。近年来的病因研究已进入分子生物学和分子化学方面结合起来进行探索。主要观点为大多数垂体腺瘤是由于体细胞的单克隆突变所引起。

下丘脑因素可能在这些基因突变的细胞进一步增殖生长中起重要作用。导致ACTH腺瘤生长的克隆祖先的特异性基因尚不清楚。Gs蛋白的突变是种潜在的因素，受CRH刺激的ACTH前身物阿片黑色素皮质素原是通过腺苷酸环化酶起中介作用，而其中大部分为Gs蛋白的作用。

症状

脂肪代谢紊乱和分布异常，体重指数超重（＞0.24）者达80%以上，呈明显的向心性肥胖；满月脸，水牛背，锁骨上脂肪垫，脂肪还堆积在躯干的胸、腹、臀部，四肢相对瘦小，动脉粥样硬化。

1、蛋白质分解代谢大于合成代谢

抑制胶原合成致皮肤菲薄，毛细血管扩张，呈现多血质。真皮胶原纤维断裂，皮下血管显露，出现紫纹，多见于腋部、下腹、下腰背、臀和大腿部。毛细血管脆性增加，易出现紫癜。骨质疏松，腰背跳痛，易致病理性脊柱压缩性骨折和肋骨骨折。肌无力肌萎缩。伤口不易愈合及易感染。

2、性腺功能影响

过多皮质醇抑制垂体促性腺激素，71%～87%女性性欲减退，月经稀少，闭经，溢乳，不孕。约20%男性性欲减退阳痿，精子减少，睾丸萎缩。继发于过多ACTH刺激肾上腺素增加男性可出现痤疮（多见于面部、前胸后背），女性毳毛增多，长胡须，喉结增大，少见于可产生男性激素的肾上腺瘤或卵巢肿瘤。

3、电解质代谢紊乱

少数病人因过多ACTH致盐皮质醇增加，出现低血钾、低氯、高血钠，严重者可致低钾性碱中毒，需急诊处理。

4、糖代谢紊乱

可出现胰岛素抵抗和糖耐量减低（约75%），而明显的糖尿病亦有8%～10%高血压发生率为80%～90%，长期高血压可并发心率紊乱、左心室肥大、心力衰竭、肾功能衰竭。

皮肤黑色素沉着为ACTH过多或其他促黑色素所致。有的精神异常，以忧郁症多见，亦有欣快、情绪激动，甚至狂躁等。青春期前发病者会严重影响生长发育，以矮胖多见。晚期常因并发心血管病、脑血管病，呼吸道和感染性疾病（抗感染能力低下）而死亡。

垂体ACTH腺瘤向鞍上发展压迫视神经、视交叉，可呈现视力减退，视野缺损和视神经萎缩，肿瘤压迫或侵蚀海绵窦者可出现颅神经麻痹。

并发症

实验室检查

库欣病的实验室检查分两步进行。第一步是检测ACTH和皮质醇激素及代谢产物是否异常增高，明确有皮质醇增多症即库欣综合征，第二步是在此基础上明确病因是否与垂体相关，亦即库欣病。

1、血皮质醇和ACTH测定

ACTH、皮质醇分泌呈脉冲式，昼夜节律性。故单次检测血中皮质醇和ACTH的水平对本病的诊断意义不大。下午4时血皮质醇测定有一定价值，但不如午夜0时。而皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响。若病人取血前入睡困难或取血不顺利，即使半夜0时血皮质醇高于正常，也难以说明患者皮质醇分泌过多。

测定血ACTH水平升高有一定的意义。因库欣病患者皮质醇增多是由于ACTH分泌增加所引起的。大约50%的库欣病患者血浆中ACTH水平上升，正常值的上限是20～200pg/ml。但若ACTH水平正常，也不能就此排除ACTH引起库欣病的可能。

2、24h尿游离皮质醇（UFC）测定

这是库欣病最好的筛选方法。它可以避免血皮质醇的瞬时变化，减少血皮质醇结合蛋白（CBG）浓度的影响。在肥胖患者还可以鉴别肾上腺皮质功能增高和正常情况。根据大多数实验室的检查结果，正常值的上限是＜100μg/24h，下限值是＜60μg/24h。这种方法简便、可靠、较以往检测尿17-羟皮质醇（17-OHCS）更为精确和敏感。因为尿UFC不受血皮质醇分泌节律的影响，而且测得的结果是24hUFC的总量，更能反应出患者1d内皮质醇分泌量的多少。因此，检测结果准确与否的关键之处是收集尿液量必须准确，并保存冷冻，此法对库欣综合征的诊断有较大的参考价值。其诊断符合率为98%左右。

3、地塞米松抑制试验

鉴别正常人与库欣病或肾上腺瘤的患者。在经历血皮质醇和尿UFC测定之后，检测下丘脑-垂体-肾上腺负反馈的变化是最可靠的手段，其目的是了解垂体肿瘤ACTH分泌对皮质醇抑制的特征性与敏感性。

4、美替拉酮试验和CRH兴奋试验

美替拉酮又称为甲吡酮，是一种选择性11β-羟化酶抑制药。可抑制皮质醇合成，皮质醇降低导致的垂体ACTH分泌。利用其刺激下丘脑-垂体轴能在库欣病患者中产生肾上腺皮质激素的效应性，提高整个轴对中枢神经系统的调节信号和皮质醇负反馈的消失存在高反应性。对地塞米松反应不典型的患者，该试验对鉴定垂体性还是肾上腺性来源的肿瘤是有价值的，但对鉴别垂体源性还是异位ACTH性有不同意见。库欣病患者服此药24h后，血N-POMC（阿黑皮素源氨基端肽）水平显著升高，而异位ACTH综合征变化不明显。

CRH兴奋试验主要针对已确诊为库欣综合征的患者的一种鉴别诊断的方法。根据CRH可刺激垂体分泌ACTH的原理使用羊CRH-41100μg或1μg/kg体重静脉推注后观察ACTH和血皮质醇变化水平。在库欣病患者中ACTH和血皮质醇升高极其明显，比正常人要高，而异位ACTH综合征者变化不明显。因后者使用CRH不能刺激ACTH分泌。该试验虽可用来区分垂体瘤来源的库欣病和异位ACTH肿瘤导致的皮质醇增多症，但在库欣病的诊断中仍会出现10%的假阳性率和假阴性率，也提示CRH兴奋试验阴性患者仍有一部分为库欣病。

5、双侧岩下窦静脉采样

在介入神经放射学的帮助下，将导管插入垂体引流静脉-双侧岩下静脉分段取血测ACTH或ACTH相关肽，用来鉴别垂体和异位ACTH的产生。甚至可用通过岩下窦采血对ACTH微腺瘤进行定位，有报道准确率可达70%以上。但国内开展这项检查的单位不多。

诊断要点

诊断主要依据促肾上腺皮质激素腺瘤的临床表现，视功能障碍及其他脑神经和脑损害，以及内分泌检查和放射学检查，典型的病例不难做出诊断。但对早期的微腺瘤，临床症状不明显，神经症状轻微，内分泌学检查不典型，又无影像学发现的病例则诊断不易，即使单有临床表现或神经症状或内分泌学或影像学改变或四种均有改变的，亦不一定是促肾上腺皮质激素腺瘤。所以，既要全面了解病情作多方面的检查，获得资料，综合分析，做出诊断和鉴别诊断，确定是否有肿瘤，是不是促肾上腺皮质激素腺瘤，还要对肿瘤部位、性质、大小、发展方向和累及垂体周围重要结构的影响程度等进行仔细研究，以便选择治疗方案，制定治疗措施，包括手术入路的选择。

鉴别诊断

临床上根据患者血高皮质醇水平，地塞米松抑制的程度，血浆中ACTH分泌的浓度，以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的高反应性，借助于头颅鞍区CT、MRI扫描的证据，可以确定垂体ACTH腺瘤的诊断。库欣病还要与下列异位ACTH综合征相鉴别。

1、依赖于ACTH的库欣综合征

异位产生的ACTH可导致双侧肾上腺增生，并抑制垂体分泌ACTH。最常见的原因是肺癌，以小细胞肺癌和燕麦细胞癌为主，占50%以上，其次为胸腺癌、胰腺癌，各占10%，支气管类癌占5%，其他还有甲状腺癌、嗜铬细胞癌等。这些肿瘤能够模拟垂体库欣病的临床和生物学特性，但在恶性肿瘤患者通常体重不增加，但有低钾血症和碱中毒、水肿、皮肤黏膜色素沉着等。还有些类癌和肺癌可分泌CRH和ACTH，主要表现血CRH水平升高，但这些肿瘤被切除后，生物和临床特征异常情况也可完全恢复正常。

2、不依赖于ACTH的库欣综合征

原发性肾上腺皮质病变所引起非ACTH库欣综合征常见于肾上腺腺瘤或小结节样增生。这类肿瘤或增生都可自主分泌皮质醇。反馈性抑制下丘脑及垂体分泌CRH及ACTH。大剂量地塞米松抑制试验，CRH兴奋试验均无反应。常见疾病有肾上腺腺瘤、肾上腺癌、肾上腺结节样增生等。这类病变影像学检查CT、MRI扫描可发现病灶。对鉴别诊断有很重要的意义和作用。

3、类库欣综合征

皮质醇分泌节律和地塞米松抑制性的丧失以及血浆皮质醇水平轻度上升也可见于应激情况、酒精中毒、情感创伤、典型的忧郁症。这些患者不同于库欣病，可能对胰岛素低血糖有反应。即血皮质醇上升水平控制血糖后，生化指标异常现象可以纠正。还有长期使用糖皮质激素的患者，单纯性肥胖、卵巢多囊症以及慢性代谢性疾病患者如慢性肝病、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等在动态生化检查时发生血皮质醇升高导致误诊。但这些患者通过仔细询问病史或特殊检查即可作出鉴别诊断。因这类病人缺乏皮质醇增多的特征性表现，与库欣病还是有很大差别的。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

一旦垂体ACTH依赖性库欣综合征即库欣病诊断成立，要达到治愈而不造成永久性肾上腺功能和其他垂体功能不足，其理想的首选治疗方法是经蝶显微外科切除垂体ACTH腺瘤。过去多行双侧肾上腺切除，然对比之，其经蝶垂体手术的优点是：既切除了肿瘤，又能恢复垂体的正常功能，防止Nelson综合征的发生，避免双侧肾上腺切除，及其造成较高的病残率和死亡率，还不需要长期糖皮质醇和盐皮质醇替代治疗。

2、放射治疗

库欣病垂体放射治疗，一般40～50Gy，有效率为40%～50%。儿童（可达80%），高于成年人（仅15%～20%）。有人用¹⁹⁸金，⁹⁹钇植入鞍内作内照射。关于g-刀、X-刀（单次，大剂量，靶点放疗），尚无足够资料评价。放射治疗的疗效要多年观察，其生物效应延缓2，4，8，10年，照射时若没有对准病灶可引起视交叉、下丘脑等重要邻近中枢的破坏。尚不能完全避免放射性坏死和垂体功能衰竭。所以放射治疗还不够理想，一般多用作辅助治疗（肾上腺或垂体术后）。

3、药物治疗

尚不理想，可分作用于肾上腺和中枢两大类药物。

（1）作用于肾上腺的药物

通过抑制皮质醇合成降低血浆皮质醇，如氨基导眠能、甲吡酮、双氯苯二氯乙烷、密妥坦、酮康唑。还有依托米酯静脉滴入。

（2）作用于中枢下丘脑的药物

以减少ACTH分泌如5-羟色胺拮抗剂赛庚啶、溴隐亭和麦角碱半合成的衍生物如二甲麦角新碱、麦角腈等。

以上这些药物可暂时缓解症状，并非每人都有效，不能根治，还有一定副作用，多不能长期使用且一旦停药，又可迅速复发，故一般用于手术后和放疗后疗效不佳者和衰弱病人的手术前准备与放疗延迟期的辅助治疗。

（二）预后

垂体ACTH腺瘤手术后复发率在6%～25%。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

向患者讲解有关术前注意事项，消除其恐惧心理，取得患者配合。

（2）安全护理

有视力障碍及视野缺损的患者外出时应有专人陪护。

（3）术前准备

经蝶入路的患者需做好以下准备：

①术前3日常规使用抗生素溶液（0.25%氯霉素）滴鼻。

②术前1日剪鼻毛，清洁鼻腔。

③指导患者术前练习张口呼吸。

2、术后护理

（1）观察体征

严密观察患者神志、瞳孔和生命体征的变化。

（3）密切记录

经蝶人路的患者术后拔除鼻腔引流管后，要注意观察鼻腔分泌物的情况，判断有无脑脊液鼻漏。如有脑脊液鼻漏者，全麻清醒后应将床头抬高30°～60°，使脑组织移向颅底，封闭漏口；禁止填塞鼻孔，以防逆行感染；密切观察脑脊液鼻漏的性质、色、量，并记录，及时报告医生处理。

（4）口腔护理

做好口腔护理，每日2～3次，保持口腔清洁。鼻腔引流管拔除前要用湿纱布盖住口腔，以防道干燥。

（5）尿量记录

准确记录每小时尿量及24小时出入量，定时检测电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。

防治措施

1、饮食指导

指导患者进食高蛋白质、高维生素、多纤维的饮食，以均衡膳食，增强体质，促进康复。

2、安全防护

视力、视野障碍者要注意安全，外出时应有人陪护，防止跌倒、烫伤。

3、定期复查

嘱患者术后3～6个月到门诊行CT或MRI复查。

4、其他

出现原有症状加重或头痛、呕吐、尿崩症等异常，应及时就诊。