口腔念珠菌病（oralcandidosis）是由念珠菌感染引起的急性、亚急性或慢性真菌病。现已知念珠菌属有200余种，但对人类口腔致病的主要有7种。其中以白色念珠菌致病性相对最强，临床最常见其引起感染。其次为热带念珠菌、高里念珠菌、乳酒念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌及季也蒙念珠菌等。念珠菌是正常人口腔、胃肠道、呼吸道及阴道黏膜常见的寄生菌。其致病力弱，仅在一定条件下才会造成感染，故称为条件致病菌。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素等药物的广泛应用，已使念珠菌感染日益增多。长期慢性口腔念珠菌病还有恶变的可能，故应给予重视。

流行病学

念珠菌致病力较弱，为条件致病菌，健康人口腔、皮肤、胃肠道、阴道可分离出念珠菌，而无任何症状和体征，因而称为带菌。口腔带菌率报道不一致，与分离念珠菌的方法、收集时间及所选人群等因素有关。儿童在出生后1周至1岁半有一个带菌高峰。带菌中以白色念珠菌为主，其次为热带、高里、近平滑和克柔念珠菌。除上述内源性带菌外，外源性念珠菌广泛存在于水、蔬菜、水果及奶制品等处，可通过直接接触、饮食、器械用具等受染。此外，尚有性伙伴传染、母婴传染及医院爆发性传染。

临床类型和分类

由于念珠菌病患病诱因、临床症状、体征及病程长短不同，表现多种多样，无论全身或口腔念珠菌病均易与其他疾病混淆。为了有利于诊断和治疗，应进行分型、分类。

1、口腔念珠菌病分型

国际上曾公认的分型是按Lehner（1966）提出的分型法。我们根据临床情况将Lehner分型与易感因素结合进行分型，发现更有利于疾病的诊治和预防。

（1）原发性口腔念珠菌病

原发性口腔念珠菌病是指发病无任何全身疾病和口腔黏膜病的影响，仅与局部因素如义齿、吸烟及短期用抗生素有关。此型治疗效果好，不易复发。

（2）继发性口腔念珠菌病

继发性口腔念珠菌病是指在有全身性疾病及其他口腔黏膜病的基础上发生的念珠菌感染。此型治疗较困难，易复发。

原发及继发性念珠菌病均再分4型：

①急性假膜型念珠菌病（鹅口疮、雪口）。

②急性萎缩（红斑）型念珠菌病。

③慢性萎缩（红斑）型念珠菌病。

④慢性增殖性念珠菌病:A、念珠菌性白斑；B、念珠菌性肉芽肿。

2、全身念珠菌病分类

（1）急性黏膜皮肤念珠菌病

此类是由于全身大量应用抗生素、激素，久病后全身抵抗力降低，或因局部创伤、皮肤潮湿使局部抵抗力降低等引起的局部或全身的黏膜和皮肤的念珠菌病。口腔念珠菌病中的急性假膜型和急性萎缩型均属此类。此类仅为表层感染，一般并不发展为播散性的内脏器官感染。

（2）急性全身性念珠菌病

此类是由于全身严重的疾病，如白血病、恶性肿瘤等，使全身极度衰竭，导致抵抗力低下而引起的致命性内脏器官的感染。一般表层的感染并不严重。在口腔科临床上很少见。

（3）慢性黏膜皮肤念珠菌病

此类病因复杂，除常见引起念珠菌病的易感因素外，还可能有遗传因素。可以是家族性，有些患者一家几代数人有病。该病临床较少见，但口腔症状为其典型表现之一。

病因与发病机制

（一）病因

口腔黏膜念珠菌病的病原菌主要是白色念珠菌。正常人中约25%～50%的口腔中携带此菌。是以芽生孢子型存在，呈椭圆形酵母细胞样，并不致病。但在某些致病因素的影响下，白色念珠菌孢子可生出嫩芽，并逐渐向顶端延长、分枝，长成新的菌丝体而繁殖，成为白色念珠菌的菌丝型。因此，在病损涂片或切片中如见到菌丝说明已有念珠菌感染。

（二）发病机制

治病诱因包括：

1、念珠菌本身毒力增强

当白色念珠菌由孢子型转为菌丝型时，菌丝可以抵抗宿主白细胞对它的吞噬。而且念珠菌本身毒性增强时所产生的毒性代谢产物如水解酶等，亦可损伤宿主组织，引起急性毒性反应。

2、宿主的防御功能降低

年老体弱或长期患病，特别是恶性疾病患者，或患者大手术后，身体抵抗力极度低下时易感染。新生儿体内的血清白色念珠菌抑制因子（运铁蛋白）含量比母体低，到出生后6～12个月时才达到成人水平，故新生儿亦易感染。

3、药物的影响

大量应用免疫抑制剂如激素或抗代谢药物，可以减弱单核-吞噬细胞系统的吞噬功能，减少炎症反应，减少白细胞吞噬白色念珠菌菌丝的作用，而使真菌毒性增强，使宿主易感染白色念珠菌。大量应用抗生素，可破坏体内生态平衡，使菌群失调，促进白色念珠菌的繁殖及增强其毒性。当感染念珠菌后再用抗生素时，往往使白色念珠菌感染的病情加重。

4、原发性或继发性免疫缺陷

原发性免疫缺陷是以细胞免疫缺陷为基础的少见综合征。往往在婴幼儿时期就反复出现各种感染。获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）的患者亦易感染。继发性免疫缺陷可以是在应用类固醇皮质激素或放疗等情况下所发生的暂时性细胞免疫功能低下，从而导致念珠菌感染。

5、代谢性或内分泌疾病

（1）铁代谢异常

是引起念珠菌感染的重要因素。因血清中铁含量低，即可存在不饱和转铁素，可以使抑制念珠菌增殖的因子减少，从而使念珠菌增殖活跃，导致感染。此外，缺铁时肠道菌丛平衡失调，亦可使白色念珠菌增殖，导致感染。

（2）糖尿病患者糖代谢异常

血糖量增加，皮肤表面pH低，亦易感染白色念珠菌。

（3）内分泌功能变化

如妊娠期妇女因内分泌变化，从阴道培养出的白色念珠菌明显多于非妊娠妇女。其他如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质功能低下者，均易感染白色念珠菌。

（4）维生素A缺乏

慢性皮肤黏膜念珠菌病患者血液中的维生素A含量低。因维生素A参与组织间质中黏多糖的合成，对细胞起黏合和保护作用。如维生素A缺乏，则上皮细胞角化变性，角层增厚。而白色念珠菌有嗜角质性，常在角质层增厚处繁殖，使毒性加强导致感染。

（5）维生素B12及叶酸缺乏

当维生素B12及叶酸缺乏时，可引起黏膜的退行性变而使白色念珠菌易于侵入，导致感染。

（6）局部因素

当口腔内有义齿或插有鼻咽管等情况下易有白色念珠菌感染。因白色念珠菌对树脂材料构成的义齿基托有一定的亲和性，又因义齿可妨碍唾液在口腔中的冲洗作用，故白色念珠菌能在义齿组织面及口腔黏膜间繁殖增多致宿主易于感染。其他因素，如常在潮湿环境中工作，皮肤经常浸泡在水中，使皮肤抵抗力降低，亦易导致感染。

症状

总体上讲，口腔念珠菌病的临床症状主要为口干、发黏、口腔黏膜烧灼感、疼痛、味觉减退等，主要体征为舌背乳头萎缩、口腔黏膜任何部位的白色凝乳状斑膜、口腔黏膜发红、口角湿白潮红、白色不规则增厚、斑块及结节状增生等。

1、急性假膜型念珠菌病

又称鹅口疮或雪口，多见于婴儿。可因母亲阴道有念珠菌感染，出生时被传染。成人较少见，但久病体弱者也可发生。病程为急性或亚急性。病损可发生于口腔黏膜的任何部位，表现为口腔黏膜上出现乳白色绒状膜，为白色念珠菌的菌丝及坏死脱落的上皮汇集而成。轻时病变周围的黏膜无明显变化，重则四周黏膜充血发红。这些绒状膜紧贴在黏膜上不易剥离，如强行剥离则发生渗血，且不久又有新的绒膜形成。自觉症状为口干、烧灼不适、轻微疼痛。小儿哭闹不安。艾滋病患者常见有口腔黏膜急性假膜型念珠菌感染，有些可呈慢性假膜型。

2、急性红斑型（萎缩型）念珠菌病

此型又称抗生素性口炎，多见于大量应用抗生素或激素的患者。临床表现为黏膜上出现外形弥散的红斑，以舌黏膜多见，严重时舌背黏膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩，但两颊、上腭及口角亦可发生红斑。往往白色念珠菌菌丝已穿透到上皮层内且多在上皮浅层，故涂片时不易发现菌丝。但有时同急性假膜型同时发生，如取假膜做涂片则可见大量菌丝。自觉症状主要为口干，亦可有烧灼感及疼痛。少数人有发木不适等。

3、慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病

此型又称为义齿性口炎，因其多发生于戴义齿的患者。临床表现为义齿的承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色界限弥散的红斑。基托组织面和承托区黏膜不密合时，可见红斑表面有颗粒形成。患者大多数晚上没有摘下义齿的习惯，但无明显的全身性疾病或免疫缺陷。有些患者合并铁质缺乏或贫血。绝大多数伴有口角炎。义齿性口炎按其原因及表现又可分为3型：

（1）Ⅰ型义齿性口炎

是由于局部创伤或对牙托材料过敏引起的病变，与白色念珠菌感染关系不大。其表现为黏膜有点状充血或有出血点，或为局限性的小范围红斑。

（2）Ⅱ型义齿性口炎

表现为广泛的红斑，整个基托相应黏膜区均发红，形成的红斑表面光滑。患者有口干、烧灼痛症状，与白色念珠菌感染有关。

（3）Ⅲ型义齿性口炎

为基托面与黏膜组织不贴合时在红斑基础上有颗粒形成。患者有口干及烧灼痛症状，该型与念珠菌感染及义齿不合适有关。

有些患者有完整的牙列，未戴义齿，亦可发生慢性萎缩性白色念珠菌感染。在舌、腭、颊等处黏膜上同时有萎缩性红斑，亦可伴有口角炎及唇炎，有的学者称此类病例为慢性多灶性念珠菌病。患者的自觉症状有口干、烧灼感及刺激性痛。病程可数月至数年，病变反复发作，时好时坏。

4、慢性增殖性念珠菌病

慢性增殖性念珠菌病由于临床表现不同，又可分为两种亚型：

（1）念珠菌性白斑

临床表现为黏膜上有白色斑块，为白斑样增生及角化病变，黏膜上亦间断有红色斑块。严重时白斑表面有颗粒增生，黏膜失去弹性，与其他原因引起的白斑不易区别。病变常见部位为颊黏膜，口角内侧的三角区最多见，腭部、舌背等亦可发生，约半数患者伴有口角炎。自觉症状为口干、烧灼感及轻微疼痛。

（2）念珠菌性肉芽肿

临床表现为口腔黏膜上发生结节状或肉芽肿样增生，以舌背、上腭多见，有时颊黏膜亦可见到，颜色较红，在各型中比较少见。常与红斑同时存在，有时亦可同时伴发念珠菌性白斑。

5、慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMC）

通常在婴幼儿期发病，偶见于成人期发病。其临床表现多样化，可以有组织萎缩或组织增生。在黏膜、皮肤、指（趾）甲等部位有慢性或反复发作性念珠菌感染。有些患者还可发生内分泌障碍，常见甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质等功能减退，称为念珠菌内分泌病综合征。口腔的慢性萎缩型和慢性增殖型念珠菌病属于此类。

以上所述各型口腔念珠菌病的临床表现，主要特点为形成白色绒膜及红斑，其次为白斑及结节状增生。糜烂较少见，仅在口角，极少数在唇红部偶有糜烂。口角及唇红部仍以红斑病损为主，多在红斑的基础上出现皲裂及糜烂。发病部位主要在舌背、上腭及口角，约占80%，颊部约占10%，唇及龈发病较少，约在10%以下。

并发症

少数病人还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。

实验室检查

1、涂片法

在病损处或义齿的组织面做直接涂片，滴加10%氢氧化钾或用PAS染色法或革兰染色法染色，在镜下查看菌丝和孢子，如为阳性可以诊断为感染。义齿性口炎者在义齿的组织面取标本做涂片比在黏膜上取标本阳性率更高。使用染色法可提高诊断的敏感性。

2、培养法

收集患者非刺激性混合唾液1～2m1，接种于Sabouraud培养基，分离培养可得阳性结果。对口干患者可选用含漱浓缩培养法。也可用分子生物学方法或动物接种等鉴定其致病性，并进行抗真菌药物敏感试验，为临床选择药物治疗提供依据。

3、免疫法

这类方法是用间接免疫荧光法测定血清和非刺激性混合唾液中的抗念珠菌荧光抗体，如血清抗念珠菌荧光抗体滴度>1：16，唾液抗念珠菌荧光抗体滴度>1：1，可以作为念珠菌感染的辅助诊断依据。该法敏感、快速，但因存在较强的免疫交叉反应，故假阳性率较高。

4、生化检验法

这类方法是在“培养法”的基础上加以改进的，可用柯玛嘉念珠菌显色培养基、API生化鉴定试剂盒鉴定念珠菌菌种。因柯玛嘉显色培养基中含有一种特殊的色素物质，不同念珠菌生理代谢产物的不同，可引起不同的显色反应。据此，视菌落的不同颜色就可以鉴定出念珠菌的种类，因而具有种类鉴别的功能。为改进检测时间较长的缺点，已有商品化的微生物鉴定系统（如YBC酵母鉴定系统等），可以快速准确地鉴定念珠菌的种类。

5、活检法

对于慢性增殖性念珠菌病应作活检。用PAS染色法寻找白色念珠菌菌丝，并观察上皮有无异常增生。这类方法能直观地了解患者的病损程度，结果可靠，但需切取病损部位作为标本，属损伤性检查。镜下所见的病理特征为：菌丝垂直地侵入角化层，其基底处有大量炎细胞聚集，并能形成微脓肿。

6、基因诊断

这是分子生物学技术在微生物病因学领域的运用。具有敏感、精确的特点。但目前的检测成本尚高，并有一定比例的假阳性。因此，基因诊断目前主要运用于分子水平的研究。这类方法使得人们对白色念珠菌的认识突破了表型鉴定的局限，应用基因分型方法可对白色念珠菌进行种间鉴别和种内分型，为临床诊断和流行病学研究提供更能反映物种本质的工具。有报道利用真菌细胞内DNA编码核糖体RNA（rRNA）的内转录间隔（ITS），即ITS区域，来进行真菌鉴定。该区域具有一定的种间特异性和种内保守性，可对念珠菌进行“种”的鉴定。此外，基因水平的鉴定对于分子流行病学分析、筛选突变株等方面具有更加重要的意义。

诊断要点

根据各型口腔念珠菌病的临床特点。此外，应仔细询问用药史，是否曾大量应用抗生素、激素等，有无潜在疾病，了解可能引起念珠菌感染的诱因，为诊断提供线索，并通过涂片法、培养法、免疫法、活检法、生化检验法、基因诊断等进行进一步诊断。

鉴别诊断

急性假膜性念珠菌口炎，应与急性球菌性口炎（膜性口炎）、白喉相鉴别。

1、膜性口炎

是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌感染引起的，好发于儿童和老年。可发生于口腔任何部位。患区充血水肿明显，大量纤维蛋白原从血管内渗出，凝结成灰白色或灰黄色假膜。表面光滑致密，略高于黏膜面。假膜易被拭去，遗留糜烂面并有渗血。区域淋巴结肿大，可伴有全身反应。涂片检查或细菌培养可确定主要致病菌。

2、白喉

则是由白喉杆菌引起的。白喉出现的假膜较厚，常见于咽喉部。全身中毒症状明显，特别是以心肌损害和周围神经麻痹多见。细菌培养可以确诊。

治疗

（一）治疗

念珠菌病的治疗原则是选用合适的抗真菌药物以控制真菌；停用或少用抗生素、糖皮质激素，给口腔菌群平衡创造条件；改善口腔环境，使口腔pH偏碱性。

1、常用的抗真菌药物

（1）制霉菌素

为多烯类抗真菌药物。其抗真菌谱广，安全性好，可连续使用数月，一般不易产生耐药性。

（2）氟康唑

是一种三唑类抗真菌药物。其特点为抗菌谱广，副作用较小。用于口腔的念珠菌感染时，根据病情严重程度，首日剂量可用200mg口服，以后每天100mg，连续用药7～14天为一疗程。值得临床注意的是，克柔念珠菌是氟康唑的天然耐药菌，治疗光滑念珠菌感染所需氟康唑的浓度也较高。

（3）伊曲康唑

对氟康唑耐药的口腔念珠菌感染可用伊曲康唑或伏立康唑口服。伊曲康唑以餐时服用效果好，100mg/次，2次1天。

（4）克霉唑

外用克霉唑乳膏可用于口角炎的治疗。

（5）两性霉素B

有较广的抗真菌谱，与制霉菌素交替使用更有效，但副作用较大，目前应用较少。初用时可引起发热、寒战。长期应用可引起消化道反应，甚至消化道出血及肾脏损害，所以主要用于全身性深部感染。如黏膜、皮肤感染长期不能控制病情者可短期使用。

此外，伏立康唑和卡泊芬净是目前较新的应用于临床的抗真菌药物。

（6）伏立康唑

为新近批准的第二代三唑类抗真菌新药，它是在氟康唑结构基础上改造而来，具有广谱、安全的优点，并且它起效快，以口服200mg，2次/d给药为例，5～7天即可达到稳定的血药浓度。伏立康唑药代动力学与氟康唑类似，体外抗菌谱与伊曲康唑相似，抗致病性念珠菌活性与氟康唑相似，对耐氟康唑的白色念珠菌有活性，对克柔氏念珠菌、平滑念珠菌均有作用。该药对口腔白色念珠菌和侵袭性念珠菌感染的疗效较传统三唑类药物好。伏立康唑可用于难治性口腔念珠菌病，最常见的不良反应为可逆性视觉障碍（10%～30%），且唑类药物间的交叉耐药问题也不容忽视。

（7）卡泊芬净

是第一种棘白菌素类抗真菌药，作用于真菌细胞壁的药物。该类药物选择性地抑制β-1，3-D-葡聚糖合成酶，阻断真菌细胞壁合成，达到杀菌作用。由于哺乳动物不存在该葡聚糖，故避免了药物可能对哺乳动物造成的毒性。其优点是优良的药物动力学性质，毒性小，起效快，具有较强的抗曲霉菌、念珠菌菌属（包括对氟康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶耐药株）与丝状真菌活性。

2、各型念珠菌病治疗

各型念珠菌病治疗有相应的治疗特点。在应用抗真菌药物治疗的同时需纠正身体的异常状态，如兔疫功能低下者应提高免疫功能，特别是细胞免疫功能。

（1）急性念珠菌病的治疗

①对于婴儿的鹅口疮应注意卫生，奶瓶应严密消毒，哺母乳者喂奶前应洗净奶头。

②用弱碱性含漱剂清洁口腔，如3%～5%碳酸氢钠水溶液。亦可用2%硼砂或0.05%氯己定液清洗口腔病损以抑制真菌生长。

③病情严重者应给予抗真菌药物。临床常用制霉菌素，成人用量为每次50万U，每天3次。1岁以下儿童每次7.5万U，1～3岁每次10万U，3岁以上每次25万U，每天3次。对急性感染者疗程不必太长，一般用7～10天即可有效。此药肠道不易吸收，可以将药物在口腔内含化后吞服，以增加药物对局部病损的作用。婴幼儿不宜含化，可将制霉菌素配成混悬液，每毫升含10万U于局部涂擦。制霉菌素一般在体内不易产生耐药性，但口服有肠道反应，如恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等。成人也可选用氟康唑等抗真菌药物口服，每次100mg，连续服7～14天，首次剂量加倍。

④成人的急性念珠菌病多有诱发的全身因素，治疗时应注意，可酌情暂时停用抗生素及激素等药物。

（2）慢性萎缩型念珠菌病的治疗

①首先除去发病的诱发因素。如有全身性疾病，或代谢、内分泌紊乱者应给予相应治疗。口腔不洁者改善口腔卫生状况。吸烟者最好戒烟。

②对义齿的灭菌很重要。可用3%～5%碳酸氢钠水溶液或每毫升10万U新鲜配制的制霉菌素混悬液浸泡义齿。如果义齿组织面上的念珠菌不易杀灭，病情得不到控制，并经常复发，应重衬义齿或重新做义齿。晚上睡觉时应摘下义齿并浸泡在3%～5%碳酸氢钠水等溶液中。

③抗真菌治疗：制霉菌素含化后吞服，如有胃肠道不适也可含化后吐出。如有口角炎及唇炎，可用3%克霉唑软膏、咪康唑软膏或制霉菌素混悬液局部涂抹。

④病损表面有颗粒增生时，应将病损切除，除去增生的病变组织，并观察组织学变化。

（3）慢性增殖性念珠菌病的治疗

①首先除去发病诱因，如有全身异常情况，应予以纠正。吸烟者严格戒烟。

②抗真菌药物治疗，同前述。该型治疗疗程要长，可达数月。

③对念珠菌性白斑应作活检以确定有无异常增生。最好手术切除病损，并定期复查，严密观察病情的变化以防癌变。

（4）慢性黏膜皮肤念珠菌病的治疗

①此型念珠菌病治疗较困难，易复发。治疗时首先要处理潜在性疾病，如有内分泌疾患、免疫功能低下或缺陷等需要积极治疗。免疫功能低下或缺陷者可使用转移因子，每次1mg于腋窝或腹股沟淋巴回流较丰富的部位皮下注射。每周1～2次，1疗程一般10次，根据情况用药1～3疗程。

②抗真菌治疗：因本型较顽固，不易治愈，且常反复发作。故使用抗真菌药物一定要治疗彻底，同时也应注意全身用抗真菌药物的肝肾毒性。

以上各型念珠菌病用药均应至症状和病损消失，病原菌检查转阴为止，并应在停药一周后复查临床表现及病损区涂片和（或）病原菌培养。

（二）预后

口腔念珠菌急性感染主要在表层，多为原发性，且病程短，经抗真菌治疗后效果好。一般1周至数周可痊愈，不易复发。慢性感染则病程长，可持续数月甚至数年。增殖型者，如念珠菌性白斑，曾有恶变的病例报告。电镜下可见白色念珠菌寄生于上皮细胞内，上皮细胞的胞质内有侵入的菌丝。菌丝有高度发育的表现，清楚显示完整的细胞器，犹如含有正常核的细胞。这反映侵入的微生物对其所在的细胞内环境发生了适应性变化，可以长期寄生，引起上皮增生，临床上表现为上皮增厚，形成白斑。但Shear等对白斑的产生有不同意见，认为念珠菌性白斑是白斑表面的继发感染，并非引起白斑的原因。虽然念珠菌性白斑产生的因果关系尚有不同意见，但念珠菌性白斑可以发生上皮异常增生已有临床报道及动物实验证实。如Sadeghi等报道，念珠菌性白斑40%～50%有上皮异常增生。Baniczy报告，在白斑发生恶变的病例中，65%局部有白色念珠菌感染。所以，对于白斑患者病损区的白色念珠菌感染要给以足够的重视，积极治疗，密切随访，以防癌变。

日常护理

1、保持碱性环境，抑制白色念珠菌的生长繁殖。可用2%～4%碳酸氢钠液擦洗患儿口腔及哺乳前的乳头。所用食具要经常清洗消毒，保持清洁。

2、局部病患区用消毒纱布清洗后，涂布1%～2%龙胆紫或10万单位/毫升的制霉菌素液或外敷养阴生肌散等每日3～4次。

3、重症患者应给予抗真菌药物。临床上常用制霉菌素，小儿5万～10万单位，成人50万～100万单位，每日3～4次。

4、对长期应用抗生素或免疫抑制剂引起本病的患者，应考虑停药。

防治措施

哺乳期间应注意妇幼卫生，哺乳用具要煮沸消毒，产妇与婴儿生活用品常晒太阳，保持干燥洁净。对长期使用广谱抗生素与皮质类固醇者，尤应注意白色念珠菌的感染。