流行病学

根据大量尸检资料统计，颅内动脉瘤约占尸检总数的1%。本病可发生于任何年龄，动脉瘤破裂出血的病人多发生在40～60岁之间，较脑动脉畸形的病人大15～20岁。颅内动脉瘤多发生在脑底动脉，临床上常把颈内动脉及其分支动脉瘤称前循环动脉瘤，约占80%，包括颈内动脉第1、2段，大脑前动脉，前交通动脉，大脑中动脉及后交通动脉。椎基底动脉及其分支的动脉瘤称后循环动脉瘤，约占20%，包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉动脉瘤。在儿童组男女之比为3：2，在成人组（20～49岁）男女之比约为1：1，在老年组﹥50岁男女比例约为2：3。

根据颅内动脉瘤的好发部位，依次为：颈内动脉约占35%，前交通动脉占30%，大脑中动脉占15%，基底动脉占10%，椎动脉占5%，其他部位占5%。约20%左右动脉瘤为多发，最多为9个动脉瘤。已有报道，在先天性动脉瘤的家族中，有多人发病，并可见于同代或上下两代及旁系亲属中。

临床类型和分类

1、根据动脉瘤病因分型。

（1）先天性动脉瘤

主要由于动脉管壁的薄弱所致，多呈囊状，约占全部动脉瘤的80%～90%。

（2）动脉粥样硬化性动脉瘤

由于动脉管壁上的粥样斑块及动脉中层的胶原纤维的透明变性，使管壁削弱，动脉常呈梭形或呈念珠状，约占动脉瘤总数的10%～18%。

（3）感染性动脉瘤或真菌性动脉瘤

由于感染性栓子停留在脑动脉内所产生的血管壁破坏，瘤体多较小或呈念珠状，约占动脉瘤总数的2%。

（4）外伤性动脉瘤

开发性颅脑损伤后，动脉被穿入颅内的异物弹片、碎骨片刺伤，或闭合性颅脑损伤后，脑动脉过度移动、变形、挤压、剪力等作用损伤所致，约占总数的0.5%。因管壁遭受部分损伤，特别是内弹力层和中膜损伤，形成由内膜和外膜组成的囊状或梭形动脉瘤，称为真性动脉瘤。因破损累及血管壁全层，血液从血管壁上的小破口外溢形成与血管相通的小血肿，血肿周边部分逐渐机化而形成的动脉瘤，称为假性动脉瘤。也有真性动脉瘤破裂后，在破裂口处形成假性动脉瘤。由于血管内膜损伤，血液进入内膜和内弹力膜之间的间隙，将内膜从内弹力膜上剥离，引起血管狭窄或阻塞，称为夹层动脉瘤。

2、根据动脉瘤大小分型。

（1）小型：≤1.5cm。

（2）中型：0.5～1.5cm。

（3）大型：1.5～2.5cm。

（4）巨型：≥2.5cm。

3、根据动脉瘤发生部位分型。

（1）颈动脉系统

①颈内动脉：岩骨段、海绵窦段、床突段、眼动脉段、后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉。

②大脑前动脉：A₁、前交通动脉、A_2-3、胼周、胼缘。

③大脑中动脉：M₁、M_2-3、M_3-4。

（2）椎-基底动脉系统

①椎动脉。

②小脑后下动脉（中央型、周边型）。

③基底动脉干。

④小脑前下动脉（中央型、周边型）。

⑤小脑上动脉（中央型、周边型）。

⑥基底动脉分叉。

⑦大脑后动脉（中央型、周边型）。

4、根据动脉瘤形态分型。

（1）粟粒状动脉瘤

小如粟粒，直径一般不超过0.5cm，见于感染性或高血压动脉硬化的病人，多发，分布于动脉末梢的小分支上。

（2）囊状动脉瘤

如浆果大小，直径一般在1.5cm以下，管壁的先天薄弱为其主要病因，常发生于较大动脉分叉处。瘤壁可以很光滑，亦可有多处外突呈多叶状，似葫芦形，圆球形或腊肠形。动脉瘤与载瘤动脉相连之处称瘤颈，与瘤颈相对的部分称瘤底，瘤颈与瘤底之间称瘤体。

瘤底是动脉瘤最薄弱部位，易发生退行性变，是受血流冲击的部位，多在此处破裂出血。小的动脉瘤一般都突入蛛网膜下腔，偶尔可压迫相邻的脑神经，部分瘤壁可与蛛网膜或脑表面粘着，大的动脉瘤则多埋在脑组织内，似一占位病变，压迫相邻神经结构或血管，大的动脉瘤腔内常有机化的或未完全机化的凝血块紧贴于内壁，有些伴有钙化，因此，反而不易出血。瘤颈长而细者使瘤体呈灯笼样悬挂于动脉的一侧，颈宽而短者使动脉瘤呈锥状突出于动脉壁的一侧。通常，从脑血管造影中所见到的动脉瘤，只表示造影剂充填瘤腔的大小，不能显示动脉瘤的整体。多数动脉瘤腔内含有不同程度的层状机化凝血块，有时血凝块可阻止造影剂进入瘤腔，使动脉瘤在血管造影时不能显示。

（3）假性动脉瘤

多为外伤引起，常见于鞍旁紧靠颈内动脉主干或分出眼动脉处，瘤壁没有动脉瘤成分，故称假性动脉瘤。

（4）梭形动脉瘤

在脑动脉粥样硬化的基础上形成，见于较大的动脉主干，如基底动脉、颈内动脉、大脑中动脉等。管径增粗如梭形，伴有血管扭曲、扩张及粗细不等。

（5）夹层动脉瘤

也称壁间动脉瘤，有两类：①动脉瘤位于管壁的内弹力层与中层之间；②动脉瘤位于管壁的中层与外膜之间。

病因与发病机制

（一）病因

关于颅内动脉瘤的病因尚未完全清楚，但是，脑动脉管壁上的先天缺陷、动脉粥样硬化、高血压和高血流的冲击，与动脉瘤的形成有明显关系。在大鼠动脉瘤模型实验中，提高血压、增加脑血流量、削弱血管壁的肌层和外膜，均可诱发动脉瘤的形成。

（二）发病机制

近年来，逐渐有学者认为动脉瘤是一种炎症相关疾病，巨噬细胞浸润及平滑肌细胞（SMCs）迁徙、凋亡普遍存在于动脉瘤壁组织中。多个研究表明动脉瘤壁组织内有不同程度的巨噬细胞浸润，其不仅释放促炎因子，而且分泌基质金属蛋白酶家族（MMPs），破坏血管壁细胞外基质、加剧炎症反应。平滑肌细胞在动脉瘤发生学中亦起重要的作用，早期动脉瘤壁的标本即可发现SMCs向内膜移位增值，这是内皮层受损的一种代偿机制。MMPs是动脉瘤致病过程中一种重要的介质，其可以导致平滑肌细胞的凋亡，影响血管壁的正常结构。另外，血管壁压力、血流速度、壁面切应力、壁面切应力梯度、切应力振荡指数、血流冲击力等各种血流动力学因素，在颅内动脉瘤的形成、生长和破裂过程中起着重要的作用。

症状

1、未破裂的脑动脉瘤

有动脉瘤未破的病人绝大多数没有症状。少数可出现局部症状，这主要取决于动脉瘤所在的解剖部位，动脉瘤的大小、形态和瘤体扩张的方向。

（1）颈内-后交通动脉瘤：常见症状是动眼神经麻痹；扩张向内侧压迫视神经和视交叉则引起视力减退、视神经萎缩和视野缺损。

（2）前交通动脉瘤：瘤体常和丘脑下部相邻并和丘脑下部动脉的关系密切。较大的动脉瘤可直接压迫邻近结构如视交叉和垂体而产生相应症状。

（3）海绵窦内颈动脉动脉瘤：可出现眼睑下垂、眼球活动受限、瞳孔对光反应消失及眼球突出等症状。

（4）大脑前动脉瘤：由于瘤体可压迫视神经或视交叉，出现病侧视野中心暗点或鼻侧偏盲，较大肿瘤可致病侧视力完全消失。

（5）大脑后动脉近端动脉瘤：常引起动眼神经麻痹，远段位于颞叶内侧的可引起视野改变或压迫脑干而产生相应的表现。

（6）椎动脉动脉瘤：根据其部位不同可产生小脑、延髓及三叉神经等症状。

（7）大脑中动脉动脉瘤：位于外侧裂内，较大的可有偏瘫、失语、视野缺损和抽搐等症状。有些病人可单纯表现为间断性额部、颞部及无明确部位的头痛，可以因劳累、情绪改变而诱发，休息后缓解，这些症状都无定位意义。

2、破裂的脑动脉瘤

动脉瘤最主要的临床表现是破裂出血。病人突然发病，可完全没有诱因，也可出现于体力劳动中、情绪激动时与饮酒后，其临床表现取决于出血程度，少量出血只有轻度头痛、颈强直，有些病人可先有局部头痛，然后迅速扩散到全头痛，也可开始出现剧烈头痛、呕吐、意识不清，甚至抽搐、大量出汗，血压升高、脉搏增快。体检示颈强直、Kering征阳性，腰椎穿刺（腰穿）血性脑脊液，眼底可见视网膜前出血。随着出血停止，病人症状逐渐减轻，症状体征好转。有些病人3～4天后由于脑动脉痉挛表现出表情淡漠、意识障碍加深、瘫痪等。也可由于再次出血使已经消失后稳定的症状再次出现或加重，甚至出现新的体征。复发出血一般要比上一次出血更为严重，危险性亦相应增加。

3、动脉瘤的分级

为了便于估计预后、比较治疗效果、方便选择手术病例及决定手术时机，把动脉瘤进行分级。目前临床采用的动脉瘤分级是以病人的头痛症状和意识水平为指标进行分级。最初是由Botterell等人在1956年提出，在1968年Hunt和Hess对其修改并被广泛接受，分级如下。

（1）0级：未破动脉瘤。

（2）1级：无症状或只有轻微头痛和颈强直。

（3）2级：中度或严重头痛、颈强直，除脑神经麻痹外，无神经系统功能缺失。

（4）3级：嗜睡、意识模糊或轻度局灶性神经系统体征。

（5）4级：昏睡、中度或严重偏瘫，或有早期去大脑强直和自主神经系统症状。

（6）5级：深昏迷、去大脑强直或濒死状态。

另外，1966年Nishioka对Botterell动脉瘤分级也进行了修改，该分级与Hunt和Hess不同，其分级如下。

（1）1级：无症状级。出血后症状完全恢复。

（2）2级：轻微发病级。病人有头痛，神志清楚，反应正常，没有神经功能缺失。

（3）3级：中度发病级。①病人嗜睡、头痛、颈强直，但没有半球神经功能缺失；②病人神志清楚，但有半球神经功能缺失。

（4）4级：严重发病级。①病人有严重意识障碍，但没有主要的神经功能缺失；②病人嗜睡、反应迟钝、有半球神经功能缺失；③病人有偏瘫失语、智力障碍。

（5）5级：濒死期。去大脑强直、对任何刺激无反应。

并发症

动脉瘤破裂出血后并发症如下。

1、出血后0～3天主要并发症

（1）脑水肿、脑移位。

（2）再出血。

（3）急性脑积水。

（4）心功能异常。

（5）肺水肿。

2、4～14天主要并发症

（1）脑血管痉挛。

（2）再出血。

（3）低血容量。

（4）低钠血症。

（5）亚急性脑积水。

（6）肺炎。

3、﹥15天主要并发症

（1）慢性脑积水。

（2）肺炎。

（3）肺栓塞。

（4）再出血。

（5）脑血管痉挛。

（6）水、电解质紊乱。

实验室检查

1、血常规、血沉及尿常规

一般无特异性变化。动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10×10⁹/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞增多的程度相一致。早期可出现蛋白尿、糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。

2、脑脊液检查

动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化。在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。腰穿压力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的时间与压力的变化亦有关，有人发现动脉瘤破裂后，颅内压可急骤升高到8.8～19.6kPa，半小时后颅内压下降。腰穿脑脊液常呈血性，镜检可见脑脊液中含大量红细胞，反复腰穿检查，可根据脑脊液内新鲜和陈旧性红细胞的多少，判断出血是否停止，但颅内压很高时，腰穿要慎重进行，缓慢放液，以免诱发脑疝。如果出血不多，又单纯破入脑实质内或硬膜下或蛛网膜下腔粘连，脑脊液内可无红细胞。一般在出血后2h腰穿才能发现脑脊液内有血液或离心后上清液变黄，出血最初脑脊液中白细胞与红细胞成比例，即每1万个红细胞就有1个白细胞；出血12h后脑脊液中白细胞开始增加，早期以中性为主，晚期以淋巴细胞为主，在脑脊液变黄2～3周后恢复正常，有时淋巴细胞可持续存在长达48天之久。出血后1～2周红细胞消失，3周后脑脊液变黄。脑脊液中的细胞用特殊染色可发现含铁细胞，这种细胞在出血4～6周后增多，持续存在17周，用这种方法可在蛛网膜下腔出血4个月后仍能判断是否有过出血。

脑脊液生化检查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。这是由于红细胞溶解后释放出大量血红蛋白及出血后渗出反应所致，通常在1g/L左右。有人认为脑脊液中每1万个红细胞溶解可增高150mg/L的蛋白质。一般在出血后8～10天蛋白质增高幅度最大，以后逐渐下降。另外，应注意区别腰穿损伤所致的血性脑脊液，一般腰穿损伤性血性脑脊液，离心后的上层液体无红色或黄色变化，对联苯胺无阳性反应。

诊断要点

中年以上自发性蛛网膜下腔出血病人，应首先怀疑有颅内动脉瘤，神经系统检查如发现有动眼神经和展神经部分麻痹、视野改变、眼底见有玻璃体膜下出血的痕迹等，则动脉瘤的可能性更大。但是，尚要除外其他病因引起的蛛网膜下腔出血。包括：①外伤性出血；②高血压动脉硬化性出血；③脑动静脉畸形性出血；④原发性和继发性肿瘤出血；⑤血液病如白细胞、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的出血；⑥脊髓蛛网膜下腔出血等。

对怀疑动脉瘤蛛网膜下腔出血者，应避免腰穿检查，以免诱发动脉瘤再次出血。全脑血管造影对诊断和治疗有决定性意义。

鉴别诊断

未破裂动脉瘤有局部症状或颅内压增高表现者，以及破裂出血引起蛛网膜下腔出血者尚需要与颅内肿瘤、脑血管畸形、高血压性脑出血、烟雾病、颅脑损伤、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鉴别。

1、颅内肿瘤外伤性蛛网膜下腔出血

鞍上区动脉瘤常误诊为鞍区肿瘤，但鞍上区动脉瘤没有蝶鞍的球形扩大，缺乏垂体功能低下的表现。颅内肿瘤卒中出血多见于各种胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脉络丛乳头状瘤等，在出血前多有颅内压增高及病灶定位体征。无再出血现象。据CT扫描及脑血管造影可容易鉴别。

2、脑血管畸形

一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂、大脑中动脉分布区。出血前常有头痛（66%）、癫痫（50%以上）及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神经麻痹的表现。

3、高血压性脑出血

年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫。失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。

4、烟雾病

年龄多在10岁以下及20～40岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。

5、外伤性蛛网膜下腔出血

可见于任何年龄，有明显的头外伤史，受伤前无异常，可伴有其他颅脑外伤的表现，如头皮裂伤及颅骨骨折等。

6、血液病

白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的蛛网膜下腔出血，往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及骨髓检查不难区别。

7、脊髓血管畸形

多在20～30岁发病。出血前常有双下肢或四肢麻木、无力及括约肌功能障碍。发病时多无意识障碍，出现剧烈背痛伴急性脊髓压迫症，不难鉴别。

8、脑缺血性疾病

多见于老年人，常有高血压、高血脂史。多在安静时发病，发病相对较慢，临床症状相对较轻，脑脊液内无红细胞，CT扫描示脑内低密度区，足以区别。

9、医源性蛛网膜下腔出血

抗凝治疗、胰岛素休克及电休克治疗等均可引起蛛网膜下腔出血。凭治疗史鉴别不难。

10、其他疾病

各种结缔组织疾病如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮、各种炎症如脑炎、脑膜炎、钩端螺旋体病。结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、布氏杆菌病、流感、百日咳等，急性风湿热、严重肝病、出血性肾炎、过敏性肾炎、抑郁症等，均可引起蛛网膜下腔出血。但这些病因的蛛网膜下腔出血临床上少见，根据这些疾病的临床特征及有关检查不难鉴别。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

（1）适用于：

①动脉瘤出血手术前、后病人。

②年老体弱和有严重器质性疾病不能胜任手术者。

③级别在Ⅳ级以上者、因动脉瘤本身的原因（如形态、位置和大小等）不能手术者。其目的是防止出血后再次破裂出血、血管痉挛引起脑缺血和脑梗死、脑水肿以及其他全身并发症。

（2）非手术治疗包括：

①卧床休息4周以上，保持病人安静，如需要可给予镇静药。

②适当降低血压，以降低脑灌注压。

③保持大便通畅，防止因便秘而用力解便。

④预防再发性出血：给予抗纤维蛋白溶解酶药，如氨甲环酸（止坏血酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨基己酸等，抑制体内纤维蛋白溶解的生成，从而阻止或延迟血凝块的溶解。

⑤有脑水肿、颅内高压者应给高渗脱水药如20%甘露醇溶液，并用地塞米松以消除水肿。

⑥预防血管痉挛：给钙拮抗药治疗，如尼莫地平和尼卡地平等。近年来有报道用免疫抑制药如硫唑嘌呤等预防慢性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。

1、手术治疗

动脉瘤手术治疗的目的是防止其发生出血或再出血。因此，考虑手术治疗的基础必须基于手术治疗目的是否能达到，并且其危险性要远低于出血和再出血的危险性。目前认为，动脉瘤非手术治疗病死率为75%。由于显微外科技术的应用、手术时机的选择、控制性低血压麻醉的应用，动脉瘤的直接手术成功率已大为提高，Ⅰ～Ⅱ级病人手术死亡率已下降到1%～2%。

（1）直接手术：指开颅直接处理动脉瘤，有下列方法。

①瘤颈夹闭或结扎术

这是最为合理的方法，因为它断绝了动脉瘤与载瘤动脉的血液沟通，并且保持载瘤血管的通畅。目前，有按动脉瘤不同形态和大小设计的动脉瘤夹，使用方便、安全、可靠，故动脉瘤颈结扎术已较少应用。对宽颈的动脉瘤宜顺着载瘤血管轴向置夹。

②动脉瘤孤立术

在动脉瘤的近端和远端将载瘤动脉夹闭，使动脉瘤孤立于血液之外，由于此方法阻断了载瘤动脉的正常血循环，故仅适用于某些侧支循环良好部位的动脉瘤，如颈内动脉近端、大脑前动脉近端和某些位于动脉末梢的动脉瘤。夹闭某些前交通动脉瘤主要供血一侧的大脑前动脉起始部，也能达到防止再出血的目的。

③动脉瘤加固术

动脉瘤瘤颈宽大、无瘤颈和有些梭形动脉瘤，既不能做孤立手术，又无法夹闭瘤颈时，可行瘤加固术。用以加固的材料有筋膜、细纱布条和硅胶片等，包裹在动脉瘤周围、也可用止血海绵和肌肉片包裹动脉瘤或用甲基丙烯酸甲酯、聚乙烯聚偏氯乙烯、环氧树脂等聚合胶涂抹包绕动脉瘤壁上，可迅速凝固以达到加固的目的。这些高分子化学材料加固动脉瘤方法均处于临床试用阶段。对于动脉瘤颈宽大和梭形动脉可行血管内干预治疗。

（2）间接手术

动脉瘤间接手术是根据交叉循环情况，将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎，使其远端血压下降，从而减少瘤壁所承受的压力和进入瘤腔的血液流速，使瘤腔缩小或发生血栓形成，继之机化或闭塞。结扎前需做颈内动脉压迫试验，又称Matas试验。此试验是测定当一侧颈内动脉被阻断后，该侧大脑半球能否从侧支循环获得足够的供血，其方法是头取正位，用手指紧压拟予结扎的颈总动脉，直至血流完全阻断，同侧颞浅动脉搏动消失，如阻断达30分钟而无任何不良反应，如对侧肢体肌力减弱、对侧半身感觉减退、语音困难、甚至意识改变等，则可认为侧支循环良好，可将该动脉分次结扎或逐渐夹闭而不至于引起脑缺血症状，但本试验并非决定可靠。可用压迫或暂时结扎颈内动脉行对侧颈动脉造影，观察前交通动脉；行椎动脉造影，观察结扎侧后交通动脉与颈内动脉之间的循环情况，如代偿循环显示良好，结扎颈内动脉时不会产生大脑半球缺血现象。

2、血管内栓塞术

目前，血管内栓塞颅内动脉瘤技术已经广泛应用，它是在X线透视监视下，把微导管（3F以下）送入动脉瘤腔内或载瘤动脉部位并充盈可脱性球囊，也可通过微导管注入弹簧圈的方法闭塞动脉瘤。闭塞动脉瘤的材料有可脱性球囊和微弹簧圈。理想的栓塞技术应是把动脉瘤腔完全闭塞并保持载瘤动脉通畅。用于血管内栓塞的动脉瘤主要是手术难度大，而经血管微导管较易达到颅内血管处的动脉瘤，如基底动脉末梢、基底动脉干、眼动脉、颈内动脉海绵窦段、前交通动脉和颈内动脉后交通段动脉瘤。血管内栓塞动脉瘤的关键在于可脱性球囊或微导管能否到达动脉瘤腔内，这主要与动脉瘤的大小、形态、载瘤动脉血管的管径、走行、是否成角和血流方向有关。如基底动脉末端、眼动脉和前交通动脉瘤微导管较易达到，而后交通支、小脑后下动脉动脉瘤则较难栓塞。用可脱性球囊栓塞动脉瘤时，如充盈球囊过量，可致动脉瘤破裂。当球囊过小或充盈不全而不能将动脉瘤完全闭塞时，可脱性球囊在载瘤动脉血液冲击下，可产生往返运动，撞击动脉瘤壁和瘤颈，即水槌作用，使动脉瘤体积增大，临床上出现头痛和压迫症状。微弹簧圈材料柔软，不损伤动脉瘤壁，栓塞过程中既不增加动脉瘤腔内的压力，又可按瘤腔内压力的大小、形态成形，同时金属异物又有诱发血栓形成的作用，故可将瘤腔完全闭塞，在动脉瘤腔内不产生移动现象，与可脱性球囊相比，操作简单、安全、可靠。用血管内栓塞动脉瘤方法，不能使动脉瘤体积明显缩小，因此，术后不能解除动脉瘤体的压迫症状。

（二）预后

颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高（减压充分与否）等等，都与预后有十分密切的关系。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。

Iwa及Kolluri分别对比了65岁以上的颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的患者及64岁以下的患者和＞30岁＜60岁的患者，结果认为老年患者临床症状Ⅲ级的多；两组血管痉挛的发生率相似，但老年术前及术后出现脑梗死显著增多；老年术后死亡多，术后恢复好的绝大多数＜50岁；建议对老年组Ⅰ～Ⅱ级的应尽早手术，Ⅲ级以上的应延期手术；手术操作很重要，操作不当时老年组容易出现脑损害及脑梗死。结论是年龄越大，手术致残率及死亡率越高；但手术效果依然比令其自然发展为好，只要根据病人的生理状态选择手术而不是根据年龄选择。

有的病人临床症状很轻，但CT、MRI及血管造影可能显示血-脑脊液屏障或血脑脊液屏障有障碍及血管痉挛，这些是潜在脑损伤的重要现象。动物试验在蛛网膜下腔出血后2～4h即可查出广泛血-脑脊液屏障受损，表现为血流及代谢障碍，尽管其临床症状很轻。

施行动脉瘤根治手术后，80%以上病人能恢复正常，或仅有轻微的神经功能缺失。显微手术的应用大大降低了死亡率和致病率。

Ⅰ～Ⅱ级患者术后90%效果良好，Ⅴ级的手术死亡率高达80%以上。Bailes（1989）等报道了51例Hunt及Hess分级为Ⅳ到Ⅴ级的动脉瘤，其中Ⅳ级23例，Ⅴ级31例。4例位于后循环；15例为多发的，其余位于前循环。采取的治疗方案是：①立即行脑室引流。②于24h内开颅夹闭动脉瘤及清除血块。③术后给予扩容治疗。在立即行脑室引流的47例中，31例（66%）神经症状立即好转。54例中，共存活27例（50%），12例（22.2%）效果很好，无任何重要的神经障碍；27例死亡中，19例（70.4%）与颅内出血有关。

因动脉瘤部位不同，危险性亦不同，后半循环动脉瘤的手术死亡率较高。预后与动脉痉挛有关，核素测定动脉痉挛后脑血流量变化发现，血流量减少40%以上的患者手术死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT检查，动脉瘤直径＞2cm的病人，蛛网膜下腔持续有厚的凝血快，且恢复率仅为27%，死亡率则高至50%，远不如蛛网膜下腔没有凝血块或仅有薄血块的病人。

动脉瘤病人行直接显微手术后，15%出现癫痫，多半在术后6～12个月开始发作。目前的显微手术技术已达到相当高的程度，既然颅内动脉瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手术，所以今后的注意力似应着重发现未出血的动脉瘤，及时给予处理。影像学的进一步发展，将能帮助解决这个问题。目前的MRA不需要造影剂，即能显示出全部脑血管影像。有些病种如多囊肾、主动脉缩窄和结缔组织病等容易伴发颅内动脉瘤，及时检查将会有所发现。

国际上合作观察了蛛网膜下腔出血早期手术（0～3天）及延期手术（11～14天）的后果发现：早期手术由于再出血造成的致残率为4%，而延期手术为8%；但早期手术由于动脉痉挛造成致残率及死亡率高于延期手术，为15%比11%。抗纤维蛋白溶解后，延期手术组的再出血由17%降到10%；而由血管痉挛造成的致病率和死亡率则由8%升至16%。可能的解释是：早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗皆能引起血管痉挛，但早期手术及抗纤维蛋白溶解治疗可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来，但又死于血管痉挛。

日常护理

1、一般护理

（1）保持室内安静，绝对卧床休息。

（2）做好心理护理，避免各种不良刺激，如用力咳嗽、情绪过分激动等。

2、饮食护理

给予清淡、易消化饮食。预防便秘。昏迷患者给予流质鼻饲。

3、病情观察

（1）术前护理

①严密观察意识、瞳孔、生命体征以及运动、感觉的变化，控制好血压。

②向患者及家属讲解消除出血诱因的重要性，避免运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等。

③观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，及时发现出血级再出血的体征，采取治疗措施。

④积极预防呼吸道感染。

⑤穿刺点的观察：穿刺部位血肿易发生在介入治疗术后6h内，患者术毕返病房后，嘱其平卧，伤口沙袋压迫24h，同时穿刺部位下肢制动，随时观察穿刺点局部渗血、血肿情况，观察肢体皮温、颜色及足背动脉搏动情况。

⑥术前备头皮、备血。

（2）术后护理

①严密观察血液变化，使血压维持在原有或稍高水平，防止发生脑缺血。

②严密观察神志、瞳孔变化，如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，行CT检查。

③保持呼吸通畅，及时清理呼吸道的分泌物，防止吸入性肺炎。

④监测中心静脉压，保持循环稳定。

⑤保持大小便通畅，3d无大便，需给予缓泻剂。

⑥若患者出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂的意识障碍及肢体瘫痪，应及时报告医生进行扩容、解痉治疗，持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧。

⑦保持头部引流管通畅，间接挤管防堵塞，定时更换引流袋，准确记量。

4、用药护理

（1）术后血压突然或持续增高，应防止动脉瘤再破裂的发生，需采取降压措施。

（2）应用尼莫地平的同时注意监测血压。

5、健康指导

（1）进食营养丰富、易消化富含纤维素食物，防止便秘，养成定时排便的习惯。

（2）血压高的患者，坚持在医生指导下服药，不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高。

（3）保持良好的心态，防止情绪波动。

（4）指导患者继续加强肢体康复训练。

（5）定期复查，如有头痛、呕吐等颅内压增高症状及时就诊。

防治措施

注意动脉粥样硬化的预防，防止感染性疾病对血管的损害，加强颅脑外伤时血管损伤的救治。