胆结石（gallstone）又称胆石病（cholelithiasis），是指胆道系统，包括胆囊和胆管的任何部位发生结石的疾病。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石或者上述多部位同时并发，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。胆石病的临床表现以右上腹胆性绞痛、黄疸和发热为三大主证，其疼痛往往于夜间、饱餐后或进食高脂肪食物后发作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。一般女性多于男性，以40岁左右成年人居多，少见于儿童。本病属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“胆胀”等范畴。

流行病学

1、发病率

胆结石的发病率在不同国家、不同人种之间都存在差异。可能与遗传因素有关。在欧美成人中发病率为10%~15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大的变化。我国胆囊结石的发病率已达10%。

2、好发人群

一般女性多于男性，以40岁左右成年人居多，少见于儿童。胆石病女性与男性比例约为2.57：1，胆管结石的比例从十年前的1.5：1增至7.36：1，其中胆固醇结石与胆色素结石的比例也由1.4：1上升到3.4：1。

临床类型和分类

1、按成分分类

（1）胆固醇结石：单发者居多，结石内约含胆固醇98%，X线平片不显影。

（2）胆色素结石：结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，数目较多，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。

（3）混合性结石：为胆色素、胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。根据报道，我国胆结石中混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。

2、按部位分类

（1）胆囊结石：多为胆固醇类结石。

（2）肝外胆管结石（胆总管结石）：多为胆色素结石。可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。

（3）肝内胆管结石（肝胆管结石）：绝大多数为胆色素混合结石。

病因与发病机制

1、病因

影响胆结石的形成因素很多，发病原理也很复杂，至今仍不很清楚。

2、危险因素

我们通常把胆石症的常见危险因素总结5F，即Female（女性）、Forty（大于40岁）、Fertile（多产）、Fat（肥胖）和Family（家族史）。具体来讲胆石病的危险因素分三个方面：

（1）环境因素：主要表现在饮食方面，长期食用高脂、高蛋白、高热量食物，生活方式西化，不进食早餐都促进胆石形成。增加可溶性食物纤维的摄入和运动是预防胆石的保护性因素。

（2）自身因素：成年女性、肥胖、多产、体重骤减以及高血脂、肝硬化和糖尿病导致胆石症发生率明显升高。

（3）遗传因素：目前胆石症是多基因遗传病被大家认可，研究发现胆石症本家系发生率可超过50%，是普通人群的4~5倍。

症状

1、胆囊结石

大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现包括：

（1）胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会再发作，随后发作频度会增加。

（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，体检可触及无明显压痛的肿大胆囊。

2、肝外胆管结石（胆总管结石）

平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39~40℃。

（3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

3、肝内胆管结石（肝胆管结石）

可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像学检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛，严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。

并发症

1、胆源性肝脓肿

原因：反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。

主要表现：如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆砂或胆汁样痰。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。

2、胆源性胰腺炎

原因：如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，而诱发胆源性胰腺炎。

主要表现：表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等。

3、急性胆囊炎

原因：如胆囊结石嵌顿不缓解，则胆囊增大，合并感染时可发展为急性胆囊炎或胆囊坏疸。

主要表现：在发病初期伴有中上腹和右上腹阵发绞痛，并有右肩胛区的牵涉痛。常伴恶心和呕吐。发热，无寒战。10%~15%患者可有轻度黄疸。

4、胆囊癌

原因：结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。

主要表现：如出现腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，右上腹包块等症状时，应考虑胆囊癌的可能。

5、胆石性肠梗阻

原因：因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道，偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻。

主要表现：表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等。

实验室检查

1、血常规、生化检查

检查前准备：患者在检查之前需要空腹12个小时；检查前一天晚上，应避免吃油腻的食物。

检查场景：患者采取坐位，手臂伸直放在桌子上，在上臂扎好止血带，患者反复握拳使静脉充盈便于扎针。抽血后，需在针孔处进行局部按压进行止血。

检查结果：当合并炎症时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。胆（肝）总管梗阻时，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

2、尿常规

检查前准备：一般要求女性留取尿标本时应避开经期前后三天，以防止阴道分泌物混入尿液中，影响检查结果。男性留取标本应注意包皮垢影响检查，应该翻开包皮清洗干净，检查的当天不要有性生活也不要手淫，避免精液的污染。检查前也应该避免剧烈运动。检查前一天晚上，应该避免吃油腻的食物。

检查场景：留取尿液应使用清洁干燥的容器，即医院提供的一次性尿杯和尿试管。采集尿液标本时，要求留取中段尿。

检查结果：尿液检查示尿胆红素升高、尿胆原降低甚至消失。

3、粪常规

检查前准备：检查前按原来的生活习惯和饮食习惯正常进行。

检查场景：用竹签或是木片采取粪便，蚕豆大小即可。

检查结果：粪中尿胆原减少。

诊断要点

医生可能根据典型的病史、临床表现，结合辅助检查进行初步诊断。

鉴别诊断

1、胆囊结石引起腹痛，需要与以下疾病鉴别：

（1）急性胆囊炎

急性胆囊炎除腹痛外可出现发热，体格检查可出现Murphy征阳性、右上腹明显压痛，甚至出现肌紧张和反跳痛。辅助检查可出现白细胞增多，超声检查显示胆囊增大、胆囊壁增厚，甚至出现“双边征”，CT及MRI也可显示胆囊呈炎性改变。

（2）胆囊息肉

胆囊息肉也可以出现上腹部疼痛，并表现为胆囊内占位性病变，但很少发作典型的胆绞痛；超声检查无典型的结石声影，且不随体位变化移动；CT及MRT也有助于二者的鉴别。

2、肝外胆管结石引起腹痛，需要与以下疾病鉴别：

（1）泌尿系结石

疼痛部位始于腰或胁腹部，向大腿内侧或外生殖器放射，肾区叩击痛，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，B超或X线检查可见肾区或输尿管区结石影。

（2）肠梗阻

疼痛以脐周为主，伴有恶心、呕吐、停止排气排便，腹部有肠型，肠鸣音亢进并有气过水声，可有不同程度的腹部压痛、腹膜刺激征，腹部平片可见阶梯状气液平面。

（3）心绞痛

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，亦可表现为剑突下疼痛。当体力或精神应激时，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，因此在发作时可出现心肌缺血的心电图改变。

（4）壶腹癌和胰头癌

起病缓慢，主要表现为无痛性黄疸或腹痛轻，或仅有上腹部不适，黄疸进行性加重，不伴有寒战、高热，无腹膜刺激征，常可扪及肿大的胆囊和肝脏；晚期可出现腹水和恶病质表现，借助影像学检查有助于诊断。

3、肝内胆管结石引起腹痛、发热，需要与以下疾病鉴别：

（1）病毒性肝炎

该病可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。但血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声，故鉴别并无困难。

（2）肝脓肿

有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。但B超检查即可明确诊断。

（3）肝内钙化灶

肝内的钙化灶可呈现与结石相似的强回声团及声影，但一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

治疗方式包括一般治疗、手术治疗、内镜治疗、药物溶石治疗等。治疗原则是尽量取尽结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。通常对于症状较轻、初次发作、胆管不完全性梗阻者，可采用非手术治疗，待病情好转或急性发作后行择期手术。对于有症状和（或）并发症的胆结石患者，首选手术治疗。

2、一般治疗

（1）抗感染：主要选择针对革兰阴性细菌的抗生素。

（2）解痉、利胆药物的应用。

（3）纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。

（4）加强营养支持，补充蛋白质、维生素，纠正凝血功能异常。

（5）口服中药排石，针对肝外胆管结石有排石作用，肝内胆管结石排石效果不佳。

3、手术治疗

（1）开腹手术：适用于大部分有症状的胆石病患者，是有并发症患者的首选，年龄并非手术禁忌。

（2）腹腔镜胆囊切除术：目前作为有症状胆石病和急慢性胆囊炎的标准治疗方法。其具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点。严重的并发症包括胆总管或肝胆管损伤。

4、内镜治疗

对于无法耐受手术的胆总管结石患者，可行内镜下十二指肠乳头切开术取石。应严格掌握治疗适应证，禁用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

5、药物溶石治疗

药物溶石治疗仅限于无法腹腔镜或开腹手术的患者，常用的药物有熊去氧胆酸片、熊去氧胆酸胶囊等。目前溶石药物治疗目的是预防胆道结石复发，对已经形成结石的溶石效果很差。

（二）预后

胆结石有残留或复发的可能。通过经皮肝穿刺进行内镜取石，是治疗残留结石或复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。

日常护理

1、一般护理

休息与运动：平时注意休息，加强锻炼，劳逸结合，适当参加户外活动，避免感冒。

饮食禁忌：养成正确的饮食习惯，进食低脂肪、易消化食物，宜少食多餐、多饮水。

2、心理护理

保持心情愉快，树立战胜疾病的信心。

3、用药护理

遵医嘱按时按量服药，不能随意增减量，也不能随意停药。

4、病情监测

带T形管出院者，学会自我护理。妥善放置T形管，不宜牵拉，防止导管脱落，活动时应妥善固定引流管和引流袋，翻身时避免牵拉引流管。一旦在家中发生意外脱管，应取合适体位，禁饮、禁食，观察有无腹痛、腹胀等不适症状，用干净的包布覆盖引流管口处，立即回医院进行下一步处置。

5、复诊须知

若出现发热、腹胀、腹痛、黄疸等症状时应及时复诊。

防治措施

1、防治胆管蛔虫症，胆管蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其防治不容忽视。

2、注意饮食结构，加强营养，尤其应增加蛋白质的摄入量。①依据每个人体力活动量的大小，保持摄入和消耗能量基本达到膳食平衡；②饮食时间相对固定，避免较长时间饥饿，形成良好的饮食生活习惯，改掉不良饮食习惯行为，注意饮食卫生，避免寄生虫卵等和肠道疾病的发生；③多吃些新鲜蔬菜和水果，增加维生素的摄入。维生素除有防止胆石形成的作用外，还可畅通大便，有利于胆囊、胆道的收缩和胆汁的排出。

3、坚持锻炼，经常运动能增强内脏功能，防止胆汁淤积。

4、每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。