流行病学

哮喘为呼吸系统常见病，一般人群中发生率为4%，妊娠期哮喘的发生率为1%～4%，哮喘是妊娠期最常见的呼吸系统并发症。尽管哮喘的发病率逐年升高，但是其死亡率却在逐渐下降。美国2000～2003年的数据显示大约8.4～8.8%的妊娠期妇女罹患妊娠期哮喘。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

哮喘的病因复杂，一般以遗传和环境因素为主。

1、目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度约为70%～80%。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究发现可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。

2、环境因素包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高。某些药物（如阿司匹林类药物等）、大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘。

（二）发病机制

哮喘是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性疾病。哮喘发作的机制主要有两个：一是有过敏体质的人接触抗原后，刺激肥大细胞释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子等使支气管平滑肌收缩；二是病人接触抗原后，气道发生变应性炎症，支气管壁内炎性细胞释放出前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子等炎症介质，引起气道黏膜水肿，腺体分泌增加，渗出物形成黏液栓阻塞气道，诱发哮喘。

症状

1、症状

哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊，发作明显时有呼吸困难、咳嗽及哮鸣音。由于急性支气管痉挛致气道梗阻，患者常有胸部发紧、喘鸣，可发生严重缺氧，亦可发生气胸、纵隔气肿、急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭、死亡。

2、体格检查

患者有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现。胸腔前后径增大，横隔下降，哮鸣音与病情严重程度不成比例、病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。

通常，哮喘的症状会在环境刺激因素存在的情况下和夜间时加重。

大约10%的妊娠期哮喘的患者需要急诊处理或者住院治疗，尤其是低家庭收入的患者，由于妊娠期不能系统服药和很好地控制病情，常常需要使用皮质激素等急救药物及急诊处理或者住院治疗，死亡率也明显高于中等和高家庭收入的孕妇。

并发症

发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

实验室检查

1、血常规

发作者嗜酸性粒细胞增多。

2、痰涂片

可见较多嗜酸性粒细胞、黏液栓和透明的哮喘珠，如合并呼吸道感染可做细菌培养加药敏试验，以指导选择有效抗生素。

3、IgE水平升高。

4、肺功能检查

在哮喘发作时，有关呼气流速的所有指标均显著下降，1秒钟用力呼气量（FEV₁）、一秒钟用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV₁/VC）、25%和75%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%和MEF75%）以及呼气流速峰值（PEFR）均减少。FEV₁和MEF25%～75%被认为是评价呼吸道阻塞性疾病最敏感的指标。药物治疗的目的是使上述指标恢复正常值。

诊断要点

1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。

3、上述症状治疗可以缓解或自行缓解。

4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道、喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞、心力衰竭、妊娠期高血压、肺部先天缺陷、多胎妊娠等情况。

5、对症状不典型者（如无明显喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：

（1）若基础FEV₁（或PEF）＜80%正常值，吸入β₂受体激动剂后增加＞15%。

（2）PEF变异率（用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）＞20%。

（3）支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。

鉴别诊断

1、过度通气导致的妊娠期呼吸困难。

2、肺栓塞。

3、羊水栓塞。

4、气管炎或者肺炎。

5、由于过敏性鼻炎或者鼻窦炎导致的后鼻道阻塞。

6、先天性心脏病、心肌病或者肺水肿。

7、胃食管反流综合征。

8、声带功能异常。

治疗

妊娠期哮喘的治疗的主要目的是既要使哮喘得到良好的控制，防止病情恶化，又要注意到用药对胎儿的安全性，获得良好的母儿预后。世界哮喘教育和预防组织强调妊娠期哮喘的良好控制对于孕母健康和胎儿发育是同等重要的。

妊娠期哮喘的处理原则是控制症状、纠正缺氧、维护肺功能。应做到：①对孕妇的肺及胎儿情况监测；②避免或控制环境因素引起的哮喘发作。因此，妊娠期进行过敏原诊断是十分必要的，但是不建议进行皮肤过敏原实验，因为有些过敏原有可能诱发全身的过敏反应。一般建议在妊娠期抽取静脉血进行特异性IgE的检测；③期望非药物性控制能保持足够的肺功能及血氧浓度，保证胎儿充分的氧供，否则需选择药物治疗。

妊娠期哮喘专家工作组报告于2004年更新了关于妊娠期哮喘治疗的方案，重点强调了以下四个方面：

1、治疗的目的和原则就是以保证胎儿安全健康为前提密切监测孕妇的肺功能。

首先要对哮喘病情的控制情况进行评估，评估的内容包括：哮喘的发作频率、病情的轻重、肺功能异常的程度、急救吸入用药使用的频率、急性发作时需要使用口服糖皮质激素或急诊就诊及住院的病史。若患者哮喘经常发作，则应检测PEF变异率，每天2次，分别在晨起和12小时后，若此类患者到产前门诊就诊，则应该测定肺功能，应该1～2周到门诊检查随访，直至哮喘病情控制。转为每月随访一次。

2、患者教育

妊娠期间哮喘的病情和病程均会有所变化，因此应该严密监测以随时调整治疗。此外，很多孕妇会因为担心药物对胎儿的不良反应而拒绝在妊娠期用药，因此我们应该对于此类孕妇进行教育，因为大量的临床和流行病学证据已经表明妊娠期用药对于哮喘发作的控制是极为必要的，尤其是在妊娠早期控制哮喘病情更为重要。所以，应该教育所有的患者让她们了解妊娠和哮喘之间的相互影响及正确认识妊娠期控制哮喘病情可以有效改善预后，并应教会她们在家里使用吸入性药物的方法。此外，还应教育她们如何控制环境刺激、如何观察病情及进行肺功能监测。

3、控制环境刺激

70%～80%的哮喘患者皮肤过敏原实验是阳性的，而且通常是对环境中的普通过敏原致敏，如动物皮毛、尘螨等。妊娠期不能开始进行免疫治疗。但是，如果孕前正在进行免疫脱敏治疗，那么妊娠期不能增加剂量，而是应该考虑减少剂量。对于所有的妊娠期哮喘患者，应该建议注射流感疫苗和肺炎疫苗。另外，如大气污染、尼古丁、阿司匹林等也应该尽量避免。不能使用β阻滞剂。

4、哮喘的药物治疗

1993年，世界哮喘教育项目工作组发表了关于妊娠合并哮喘的孕期处理草案，2000年，美国过敏性哮喘和免疫学会以及美国妇产科学会特别联合委员会更新了上述草案：

（1）妊娠合并慢性哮喘的阶梯药物疗法

轻度间歇发作型：必要时吸入β₂受体激动剂（多用albuterol）、羟异丙肾上腺素（异丙瑞宁或特布他林）；

轻度持续发作型：吸入色甘酸（孕前吸入nedocromil疗效好者可于孕后继续用药），上述药物疗效不佳者，可吸入糖皮质激素类药物替代；

中度持续发作型：吸入糖皮质激素类药物[孕前吸入沙美特罗（又名舒利迭）疗效好者可于孕后继续用药]，对于吸入中等剂量糖皮质激素仍不能完全控制病情者可加用口服氨茶碱和（或）吸入沙美特罗；

重度持续发作型：上述疗法如隔天发作、每天发作或发作频繁者，可加用口服糖皮质药物。

在孕期初次应用吸入类糖皮质激素药时使用倍氯美松或布地奈德；若孕前吸入其他糖皮质激素药物病情控制良好者可继续应用该药；需要吸入高剂量的吸入类糖皮质激素药物者可用布地奈德。一般年轻的患者或者体质指数正常的患者不喜欢用药，但是受教育程度高、年龄较大的、体重超重或者肥胖的患者更倾向于服药。

（2）妊娠合并哮喘急性发作的治疗

哮喘急性发作需及早住院，静脉输液，清除肺分泌物，吸氧，治疗目的为维持PO₂大于60mmHg，最好在正常值，氧饱和度达95%，测定基础FEV₁及PEF，并监测母儿状态。

①鼻导管吸氧；

②β₂受体激动剂类支气管扩张药（雾化吸入或用有剂量标志的吸入器），在发作后60～90分钟内最多吸入3次，随后每1～2小时吸入1次，直至病情控制良好；

③雾化吸入异丙托品；

④对于长期应用糖皮质激素的患者和经1小时上述治疗后疗效不佳者，可静脉注射甲基泼尼松龙，剂量1mg/kg，每6～8小时一次，病情稳定者可逐渐减量；

⑤若病情需要住院患者，可考虑静脉应用氨茶碱，负荷量6mg/kg，最初维持剂量为0.5mg（kg·h），调整滴速，保持血药浓度为8～12μg/ml；

⑥若上述疗法疗效欠佳，可考虑应用特布他林0.25mg。

（3）分娩时处理

①产前继续吸入色甘酸、倍氯美松或口服氨茶碱。

②产程中若哮喘发作，处理原则同上述。

③对于激素依赖性患者，静脉给予氢化可的松100mg，或在进入产程或分娩时肌内注射100mg，随后在24小时内每8小时肌内注射或静脉给予氢化可的松100mg，用药至无任何并发症出现。

5、妊娠期哮喘的特殊处理要点

对于那些要发生早产或者有早产倾向的哮喘患者应该使用宫缩抑制剂，硫酸镁和特布他林为首选用药，因为这两种药物本身有支气管扩张的作用，对于缓解哮喘有益。但是，吲哚美辛可以导致支气管痉挛，因此一般避免使用，尤其是对于那种阿司匹林过敏的哮喘患者是禁忌使用的。由于地诺前列醇类、麦角新碱、麦角类衍生物均可导致支气管痉挛，尤其是在合并全麻时其致支气管痉挛作用会加强，因此在哮喘孕妇分娩时禁忌使用。一般在哮喘产妇发生产后出血时，缩宫素为哮喘孕妇首选用药，但是当病情需要使用前列腺素制剂时可以使用PGE1或者PGE2。阿片类麻醉剂（包括芬太尼）能够释放纤组胺，可以加重支气管痉挛，因此禁忌使用。但是，推荐在哮喘孕妇分娩时采用连续镇痛麻醉，可以有效避免哮喘的发作，一般推荐腰椎硬膜外麻醉。

日常护理

1、尽量避免接触香烟或其他污染物等过敏原。

2、留意睡觉的环境，最好在房间里放一台空气净化器，以随时保持空气的清新。

3、注意随时保持鼻腔的干净与畅通。

防治措施

1、哮喘妇女在妊娠和围产期更应注意稳定情绪，安排清洁安静的生活环境，避免接触烟尘、香烟、香水、油漆、花粉和宠物，勤晒被褥。也应注意防止受凉和感冒等可能触发哮喘的各种因素，防止产褥期发生哮喘。

2、要注意做好围产期哮喘的治疗，应该按原有哮喘治疗计划用药，而不能因临产或产后而中断治疗。因为，此阶段哮喘急性发作机会更多。如果临产时出现哮喘急性发作，一定要及时由医师调整治疗方案，并及时吸氧气，以免发生胎儿缺氧。对胎儿和新生儿的情况也应随时、密切监测和观察。