肋骨骨折（ribfracture）是最常见的胸部损伤，超过40%的胸部损伤的病人存在肋骨骨折。第1～3肋骨粗短，且有锁骨保护，不易发生骨折；一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部腋部血管神经损伤。第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性较大，均不易骨折；若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌同时受损伤。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、暴力因素

前后挤压的间接暴力使肋骨的腋窝段向外弯曲折断。暴力直接作用于肋骨时，可使肋骨向内移位。

2、病理因素

老年人由于肋骨骨质疏松，脆性变大或者当肋骨已有恶性肿瘤转移灶时，也容易发生骨折。

（二）发病机制

肋骨骨折对呼吸和循环系统的影响取决于受伤部位的情况。单根或多根单处肋骨骨折时，由于胸廓部位仍有上下肋骨的支撑，对呼吸影响较小。当多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁外凸，即连枷胸。如果胸壁软化区范围较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔扑动，影响静脉血回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，可发生呼吸和循环衰竭。此外，骨折断端刺破胸膜、肺组织和（或）肋间血管时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血和休克等。

症状

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生明显胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染等并发症。胸壁可有畸形，局部明显压痛，时有骨摩擦音，挤压胸部可使局部疼痛加重（胸廓挤压征），有助于与软组织挫伤鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。骨折断端移位可能造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸呼吸时两侧胸腔压力不均衡使纵隔左右移动，称为纵隔扑动。连枷胸常伴有广泛肺挫伤，挫伤区域的肺间质或肺泡水肿可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症。

并发症

1、急性心力衰竭

肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的患者早期应密切观察生命体征及病情变化，防止心肺功能衰竭，一且出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心跳骤停，心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤，影响抢救效果危及患者生命，应立即作开胸，胸内心脏按压术，胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压，效果较好，多发性肋骨骨折患者住院后，应立即用胸肋固定带或其他方法，固定胸壁，防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。

2、肺不张

肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位，炎症占32.7%，结核占4%居第3位，而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。

3、胸腔内脏器损伤

肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤等。

实验室检查

1、血气分析

单处肋骨骨折可不引起血气分析的变化，如合并颅脑损伤等，可有相应的血气变化。但多根多处的肋骨骨折，常引起连枷胸，连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭，造成动脉血二氧化碳分压增高，氧分压的降低。也有发生急性呼吸窘迫综合征而导致发生单纯氧分压降低的一型呼吸衰竭的可能。

2、血常规

合并感染时，外周血象中白细胞升高。合并有胸腔和内脏的大出血，可出现血红蛋白和血细胞比容下降，但须注意急性大出血机体未能及时反应，可仅发生心率、血压的改变，无血红蛋白和血细胞比容下降。

诊断要点

肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折。

鉴别诊断

1、肋骨骨折伴有其他严重伤病

肋骨骨折时，无移位性骨折是误诊的主要原因，肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊，当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在，如发生肺挫伤合并液气胸，心脏损伤，锁骨骨折，肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊，故临床上应仔细进行鉴别。

2、肺内结节状病变

肋骨骨折在愈合过程中，在骨折两端形成膨胀状骨痂，类似结节状肺内病变，特别是年长者，在无明显外伤史情况下容易误诊为肺内结节状病变，尤其当肋骨横行骨折时，骨痂形成呈结节状，因骨折缝呈上下走向，近骨折缝骨痂厚，形成半圆形，在正位胸片上，肋骨上下缘半圆形，形成圆形结节影，非常像肺部结节状病变与肋骨重叠，因肋骨腋侧骨折，所以其外侧与侧胸壁相贴，在肺野衬托下，真假难辨因骨痂痴形成有连贯性，所以其边缘光整，规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象，故在难以确诊的情况下，应做CT检查，CT检查分辨率高，骨小梁通过骨折缝清晰可见。

治疗

（一）治疗

处理原则为有效控制疼痛、胸部物理治疗和早期活动。

有效镇痛能增加钝性胸部损伤病人肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和连枷段胸壁的反常活动。镇痛的方法包括静脉镇痛法、肋间神经阻滞法、胸膜内镇痛法和硬膜外镇痛法。硬膜外镇痛法能提供最佳可控的持续镇痛效果，而无静脉镇痛法存在的抑制咳嗽、呼吸的副作用；肋间神经阻滞法镇痛短暂；胸膜腔内镇法因麻醉药物重力分布和稀释而镇痛效果不稳定，且有抑制膈神经功能的副作用。

固定肋骨骨折和控制胸壁反常呼吸运动有多种方法，如多带条胸布、弹性胸带、胶布固定法而胸壁外牵引固定术因效果有限而较少应用。因其他原因需开胸手术时，可用不锈钢丝、克氏针，或使用近年出现的多种肋骨专用内固定器固定肋骨断端。连枷胸病人出现明显呼吸困难，呼吸频率＞35次/分钟或＜8次/分钟，动脉血氧饱和度＜90%或动脉血氧分压＜60mmHg，动脉二氧化碳分压＞55mmHg，应气管插管机械通气支持呼吸。正压机械通气能纠正低氧血症，还能控制胸壁反常呼吸运动。

开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。如胸膜已穿破，需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。

（二）预后

除造成胸部严重畸形或者合并严重肺部损伤者预后不良外，绝大部分患者预后良好。

日常护理

1、体位

协助患者取半坐卧位。准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰用物。

2、病情观察

注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现呼吸异常，即给予吸氧及准备肋骨外固定。观察全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和痰中带血，及皮下气肿等情况出现。

3、疼痛轻者

一般不需特殊治疗，疼痛剧烈影响呼吸者，可用胸带固定2周，胸带固定松紧要适宜，以容纳1指为宜。鼓励患者做有效呼吸及咳嗽，避免发生肺不张、肺炎等并发症。

4、心理护理

耐心倾听患者主诉，讲解相关知识，为患者及其家属提供相应的心理支持。

5、健康教育

（1）休息与运动：遵医嘱卧床休息，骨折后根据个人情况适当活动。

（2）饮食指导：伤后初期以清淡、易消化为主；恢复期以高蛋白质、高热量及高营养饮食。

（3）用药指导：遵医嘱使用抗生素及祛痰药，控制感染。

（4）心理指导：做好心理护理，使患者对疾病有正确认识，树立战胜疾病，早日康复的信心。

（5）康复指导：指导患者腹式深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。

（6）复诊须知：加强呼吸功能锻炼；告知患者若突然发生咳嗽、咯血、呼吸困难，应立即就近就诊；3个月复查X线片，了解骨折愈合情况。

防治措施