流行病学

特发性甲旁减以儿童多见，少见于成人。

临床类型和分类

病因与发病机制

PTH减少所致甲旁减可由多种原因引起，分为先天性或遗传性、获得性和特发性甲旁减三类

1、先天或遗传性甲旁减

（1）编码PTH的基因突变：可导致常染色体显性或隐性遗传的孤立性甲旁减，目前仅有3个PTH基因突变导致甲旁减的家系报告，其突变可导致PTH细胞内降解的增加。

（2）钙敏感受体（CaSR）基因突变：PTH的分泌主要受血清钙离子浓度的调节，CaSR为介导血钙浓度调节PTH分泌的关键环节，其激活性突变可引起常染色体显性遗传性低钙血症（ADH）。

（3）与甲状旁腺发育相关的基因：人类甲状旁腺来源于第3、4对咽囊的内胚层细胞，来自胚胎中脑及后脑的神经巢细胞也参与了甲状旁腺的发育，参与甲状旁腺器官发生的分子信号转导通路中的异常即可能导致先天性孤立性或综合征性甲旁减，对人类疾病和小鼠模型的研究显示许多转录因子参与了这一过程，包括Tbx1、Gata3、Gcm2、Sox3及同源异形盒（Hox）、配对盒（Pax）家族的成员。

（4）其他：甲旁减还可作为多内分泌腺体自身免疫综合征的一部分，与AIRE基因突变有关；线粒体基因的改变可导致Kearns-Sayre综合征、线粒体脑病-乳酸酸中毒-卒中发作。

2、获得性甲旁减

颈部甲状腺或甲状旁腺手术导致的继发性甲旁减最为常见，其中2/3患者为一过性甲旁减，1%～3.6%病例出现永久性甲旁减。因手术出血、水肿、血液供给不足或神经损伤所致者，其功能可逐渐恢复。若腺体逐渐纤维化，甲状旁腺功能可日渐低下。还可见于甲状腺疾病¹³¹I治疗、颈部外照射、甲状旁腺浸润性病变（如血色病、Wilson病、肉芽肿疾病、转移性病变等）、CasR自身抗体、甲状旁腺功能亢进症母亲的新生儿等。低镁血症可导致PTH合成及释放障碍，同时也影响靶器官对PTH的反应性。甲状旁腺功能亢进症手术后，由于正常甲状旁腺受到抑制或手术影响血供可出现一过性甲旁减，通常持续时间较短。

3、特发性甲旁减（IHP）

IHP的病因未明。

症状

1、神经肌肉应激性增加

初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者手足搐搦，手足呈鹰爪状或助产士手形，腕、手掌和掌指关节屈曲，拇指内收。更甚者全身肌肉收缩而有惊厥发作。可伴有自主神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Chvostek征）、束臂加压试验（Trousseau征）阳性。

2、神经系统表现

可以此组症状为突出表现而首先就诊于神经科。有癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫连续状态。伴有肌张力增高，手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、忧郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%的患者有智力减退，大约5%出现视神经盘水肿，偶有颅内压增高。

3、外胚层组织营养变性

如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。

4、骨骼改变

病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。骨密度正常或增加。

5、胃肠道功能紊乱

有恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。

6、心血管异常

低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心动过缓或心律不齐。重症患者可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。

7、转移性钙化

多见于脑基底核（苍白球、壳核和尾状核），常呈对称分布。病情重者，小脑、齿状核、大脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。

并发症

实验室检查

1、血钙

低钙血症是重要的诊断依据，血总钙水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）；有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。血总钙水平测定简便易行，但由于40%～45%的血钙为蛋白结合钙，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的计算公式为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.8mg/dl。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。?

2、血磷

多数患者血磷增高，部分患者正常。

3、尿钙和磷排量

一般情况下，尿钙减少，尿磷排量也减少。但在CaSR激活型突变时，尿钙重吸收减少，使尿钙排出增加，导致高尿钙性甲旁减。

4、血碱性磷酸酶

正常。

5、血PTH值

一般情况下低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属甲旁减，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者综合分析。

诊断要点

1、根据手足搐搦反复发作史、Chevostek征与Trousseau征阳性，实验室检查如有血钙降低、血磷增高且能排除肾功能不全者，诊断基本可以确定。如血清iPTH测定结果明显降低或测不到，或滴注外源性PTH后尿cAMP和尿磷显著增加，可以肯定诊断。手术后甲旁减容易诊断。

2、先天性或遗传性甲旁减可有其他畸形、发育异常或家族史。特发性甲旁减患者临床上常无明显病因。

鉴别诊断

1、特发性甲旁减与假性甲旁减相鉴别

假性甲旁减血PTH常增高，注射外源性PTH后尿cAMP增加，但尿磷排出不增加，且常伴有其他发育畸形，如矮体型、圆脸、智力减退、短指（趾）和掌骨畸形等。

2、与其他原因引起的低钙血症相鉴别

如呼吸性或代谢性碱中毒，维生素D缺乏引起的骨软化症、肾性骨病和慢性腹泻等。

治疗

早期诊断和及时治疗不仅可以消除低钙血症造成的神经精神症状，而且可以缓解各种病变的进一步发展，尤其是预防低钙性白内障和颅内钙化的进展。

治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，成人尿钙排量＜8.75mmol/24h（＜350mg/24h），儿童尿钙排量＜O.1mmol·kg^-1·24h^-1（＜4mg·kg^-1·24h^-1），尿钙排岀过多则有可能造成肾结石或肾钙化，严重者出现肾功能损害。

1、钙剂

（1）口服：宜长期应用，每日补充元素钙1.0～1.5g（初始剂量30～50mg·kg^-1·d^-1）。

（2）静脉用药：严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作，此时应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，缓慢注射，必要时1～2h后重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于0.9%氯化钠溶液或葡萄糖液500～1000ml内，速度以不超过元素钙4mg·kg^-1·h^-1为宜，且定时监测血清钙水平，使之维持在＞2.00mmol/L（8mg/dl）即可，必须避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。

2、维生素D及其衍生物

（1）维生素D₂或D₃治疗剂量1万～10万U/d（1mg相当于4万U）。婴幼儿及年龄较小的儿童需要量0.1～0.5mg/d（4000～20000U/d），年龄大的儿童则可能需要1.25mg～2.50mg/d（5万～10万U/d）。

（2）骨化三醇[1，25（OH）₂D₃，即钙三醇]：初始剂量为0.25μg/d，维持剂量为0.25～2.00μg/d。对肝、肾功能损害者均有效。

（3）阿法骨化醇[1α（OH）D₃]：剂量0.5～4.0μg/d，分2～3次口服。适用于肝功能正常者。

钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙的排出，适用于血钙水平＜2mmol/L而已有高尿钙症者。

3、甲状腺旁腺移植

因有移植排斥反应而致疗效维持时间较短，尚未被广泛采用。

4、甲状旁腺素治疗

近年来，陆续有应用人工合成PTH1-34或PTH1-84治疗甲旁减。与传统维生素D制剂（骨化三醇）治疗相比，PTH1-34能够将甲旁减患者的血钙维持在正常或接近正常，其尿钙的排量低于骨化三醇；在原有口服钙剂及骨化三醇的基础上加用PTH1-84的治疗效果，可显著减少骨化三醇及钙剂的剂量，减少尿钙排量。但PTH1-34及PTH1-84价格昂贵，需采用注射方式给药，尚未大范围应用于临床。

日常护理

1、休息与活动

保持环境安静，通风良好，保证充足的睡眠。注意安全，防止摔伤。避免感染、劳累，保持情绪稳定。

2、饮食护理

宜多食富含钙及维生素D的食物。限制奶类、肉、豆制品、蛋黄及菜花等含磷高食。

3、病情观察

（1）观察患者神志、生命体征、按医嘱准确记录出入量的变化。

（2）观察患者有无手足抽搦、惊厥或癫痫样全身抽搐等低钙症状。

（3）定期抽查血钙，防止并发症。服钙剂过程注意观察患者有无乏力、厌食、恶心、呕吐，有无心律失常、便秘、头痛或腰部疼痛，一旦发现及时报告医生处理，防止高钙血症和泌尿系结石。注意观察低钙症状，有无指端或嘴部麻木和刺痛、手足和面部肌肉痉挛，甚至手足抽搦，一旦发现及时报告医生处理。

（4）注意观察患者的视力、皮肤、指甲及毛发等情况有无改善。

（5）严重低钙血症的患者，注意做好各种抢救物品的准备，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路，密切监测生命体征，按医嘱记录24h出入量等，及时送检各种标本，注意保暖。

4、用药护理

（1）在使用糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥（苯巴比妥钠）等制剂时注意观察有无低钙血症的症状。

（2）氯化钙对胃刺激大，宜加水稀释后口服；碳酸钙容易造成便秘；服药后应多饮水。枸橼酸钙可减少肾结石的形成。

（3）遵医嘱按时服药，不得自行减药或停药。

5、心理护理

（1）避免患者受刺激，以防诱发抽搐而加重病情。

（2）向患者及家属讲解疾病的相关知识，消除其恐惧、焦虑及紧张情绪。

防治措施

在进行甲状腺和甲状旁腺手术过程中应避免甲状旁腺损伤或切除过多。及早诊断甲旁减并给予长期有效的治疗可以减少晚期并发症的发生。血清钙维持或接近正常水平可改善患者视力和神经症状。长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。