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慢性闭锁性牙髓炎症状及发病原因 慢性闭锁性牙髓炎如何预防

2020-03-28 03:32阅读(61)

慢性闭锁性牙髓炎(chronicclosedpulpitis)又称风火牙痛、胃火牙痛,为慢性牙髓病中最常见的一型。慢性牙髓炎是多由深龋导致牙髓的慢性炎症,临床症状不典型,

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慢性闭锁性牙髓炎(chronicclosedpulpitis)又称风火牙痛、胃火牙痛,为慢性牙髓病中最常见的一型。慢性牙髓炎是多由深龋导致牙髓的慢性炎症,临床症状不典型,有些病例可没有自发性痛。慢性牙髓炎也可由牙髓的急性炎症得到引流转化而来。反之,慢性牙髓炎患者机体抵抗力减低或局部引流不畅时,牙髓炎又会转化为急性牙髓炎,即慢性牙髓炎急性发作。

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流行病学

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临床类型和分类

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病因与发病机制

牙髓炎多由细菌感染引起,此外,一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病,除非牙体承受极强烈的刺激,一般情况下,只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时,才发生牙髓疾病。例如,龋齿病损发展到接近牙髓,覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时,龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓,引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm,则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激,常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因,侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入,也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外,感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群,以兼性厌氧菌为主,牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后,产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素,造成牙髓代谢紊乱,血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下:

(1)从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时,细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓,或由裸露的牙髓直接侵入,引发牙髓的感染。

①深龋:接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞,是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折:若折断面已暴露牙髓,或非常接近牙时,细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙。

③楔状缺损:是一种慢性损伤,常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质,甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥,但一般不能严密封闭。因此,楔状缺损引起牙髓感染时,缺损的深度多已接近牙颈部唇(颊)舌径的1/2。

④畸形中央尖:发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断,有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断;有的由于磨耗,很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角,都能成为牙髓感染的途径。因此,畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期,往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟:多发生在上颌侧切牙,有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质,而牙本质也很薄时,或沟底继发龋齿,细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损:面严重磨损的患牙,往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质,也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙,这种结构容易暴露髓腔成为感染途径,而且不易查出,应当加以注意。

⑦隐裂:牙齿隐裂纹达到牙髓时,便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常井发龋坏,易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙,尤以上、下颌第一磨牙多见。

(2)从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋:深达根尖或接近根尖的牙周袋,感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓,引起逆行性牙髓炎、牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口,牙周病变波及根分叉时,感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症,常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂:牙根发生纵裂时,往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋,这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

(3)血源性感染

菌血症或脓毒血症时,细菌可随血液进入牙髓,引起牙髓感染,此种情况极为少见。此外,牙髓发生非感染性病变,如牙髓变性时,易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转,发生血运障碍而使牙髓坏死时,多发生继发感染,感染是经血源传入的。

2、化学刺激

在治疗龋齿时,使用刺激性强的药物,如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深齲治疗时,常引起对牙髓的刺微,使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时,直接在牙本质上进行强酸腐蚀,也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底,其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此,使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激,使牙髓发生不同的病变,如牙髓变性、牙髓炎,甚至牙髓坏死。在日常生活中,过酸的食物,如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏,如果牙本质暴露,接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感,这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状,为可复性反应,但是。在牙体病损接近牙髓时,这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应,无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时,一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变,如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物,便会引起牙髓充血,甚至转化为牙髓炎。临床上,对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当,产生过高的热刺激牙髓,持续不断地切割牙齿组织:钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状,不易散热;使用高速钻时无降温措施;从一点深入使喷水不能达钻针上,都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时,即使在降温条件下轻轻点磨,当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应,不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时,深洞未采用护髓措施,直接将合金充填在牙本质深层,金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙髓,如使用电活力测试仪器不当,瞬时电流过大,少数情况下,口腔中存在两种不同的金属修复体,可由唾液作为电解液面产生微电流,尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触,可引起疼痛,长时间后也可以引起牙髓炎。

此外,压力、创伤等也会造成牙髓的损伤。制备窝洞时,钻磨牙本质或手用器械所施加的压力对牙髓都有不同程度的刺激。用空气吹干窝洞时,可造成牙本质脱水,刺激牙髓。急性外伤,如撞伤或摔伤,可使牙髓组织在根尖孔处部分或全部撕断,引起牙髓炎症或坏死。长期接受较轻的创伤,如咬合创伤,常引起牙髓充血,日久可因血液循环障碍而形成牙髓坏死。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外,还有一些牙髓病变原因不明,如牙髓钙化、髓石的形成,虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙,但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因,只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变,牙内吸收也属原因不明的病变,可能与创伤有关,活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

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症状

主要表现为患牙遇温度刺激时疼痛,此种激发痛有放射到患侧头部、颌面部较广区域的特性,且在刺激除去后疼痛仍持续一段时间。可有自发痛,但不明显,发作也不频繁;一般多为每天下午或夜间有一次或几次自发性钝痛,持续时间在30分钟左右,呈放射痛。有的病例缺乏明确的自发痛史,但多有长期的冷热痛史。

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并发症

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实验室检查

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诊断要点

对于龋齿引起的慢性闭锁性牙髓炎,应在除去坏组织的过程中注意龋洞的各种表现。当清除洞内的食物残渣及已崩解的龋坏组织后,应仔细查看有无露髓孔。若证实没有露髓孔,则进一步用挖匙除去软化牙本质,若术中见已穿髓,则不论腐质去净与否,都应诊断为慢性闭锁性牙髓炎,若腐质除净仍未露髓,但有自发痛史;或在除腐质过程中,患者感觉不敏感,近髓处的牙本质颜色较深,叩诊有不适感,都应怀疑为慢性牙髓炎。此时结合温度试验结果,最好用热测试,如患牙反应有持续时间较长的疼痛,且有放射特性,则可诊断为慢性闭锁性牙髓炎。有少数病例没有自发痛和自发痛史,除净腐质后又未见露髓者较难判断牙的状态,如果洞底极敏感,在除腐质时患者感觉疼痛,近髓处透出牙的粉红色者,多为可复性牙髓炎:如果洞底在近髓处也不敏感时,应仔细鉴别是慢性牙髓炎还是可复性牙髓炎,慢性牙髓炎多有轻微叩痛。如果很难判断时,可行诊断性治疗,即先按可复性牙髓炎治疗方案行间接盖髓术,观察结果,若症状消失,活力反应正常,则可除外慢性闭锁性牙髓炎。

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鉴别诊断

1、与深龋鉴别

(1)无自发痛。

(2)患牙对温度测验的反应正常,仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感,无迟缓性疼痛反应。

(3)叩诊反应与正常对照牙相同,即叩痛(-)。

2、与可复性牙髓炎鉴别

(1)无自发痛。

(2)患牙对温度测验的反应持续很短暂,即一过性敏感。

(3)叩诊同正常对照牙,即叩痛(-)。

(4)如行安抚治疗,需密切观察患牙是否出现自发痛以明确诊断。

3、与牙龈息肉鉴别

(1)探查息肉蒂部,判明其来源于邻面牙间隙的龈乳头。

(2)自蒂部切除息肉后,可见出血部位位于邻面龋洞龈阶的外侧龈乳头位置。

4、与牙周膜息肉鉴别

(1)探查息肉来源于根分叉处。

(2)可从根分叉处探及髓室底已穿通。

(3)X线照片可辅助诊断。

5、与干槽症鉴别

(1)患侧近期有拔牙史。

(2)牙槽窝骨面暴露,出现臭味。

(3)拔牙窝处邻牙虽有冷、热痛和叩痛,但无明确牙髓疾患指征。

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治疗

1、摘除炎症牙髓。消除疼痛症状。

2、有条件者一次完成根管治疗。

3、无法当天完成根管治疗时,可于摘除牙髓的髓腔中放置消毒药物,尽快约诊完成根管治疗。

4、在摘除牙髓和实施根管治疗时,应采用橡皮障隔离患牙,防止感染进入髓腔深部。

5、逆行性牙髓炎患牙,应首先根据牙槽骨破坏的程度评估患牙可否保留,如能予以保留,则需在根管治疗的同时行牙周系统治疗。

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日常护理

1、心理护理

患者如有焦虑不安,护士可在一旁进行心理护理,以解决患者不安的情绪,消除恐惧感。

2、术前护理

(1)个人防护

标准防护,操作前洗手戴手套,戴防护面罩。

(2)患者准备

安置患者上椅位,给患者围胸巾,打开漱口水,递纸巾,戴防护镜,与患者沟通,做去髓术的健康指导,调整最佳的治疗椅位角度。

(3)常规准备

整理操作台,准备椅位,戴一次性防护套(头枕、扶手、照明灯把手、三用气枪、操作台),口腔检查常规器械,安装手机(快、慢各一)吸唾管,查对药品和材料名称;有无污染、过期。

(4)物品准备

合适的车针,扩大针,拔髓针,根管冲洗液(3%H2O2,0.9%NS),测量尺,根管测长仪,干棉条,酒精棉球,0.1%碘酊棉球,麻药,侧压针,调拌刀,玻板,打火机,酒精,纸捻,根冲糊剂,主、副牙胶尖,水门汀充填器,挖匙,窝洞充填材料,银汞合金或复合树脂。

3、术中护理

(1)局部麻醉

首先要询问患者有无麻药过敏史,是否进食,有无高血压、心脏病史,查对麻药有无过期,确认牙位后,递0.1%碘酊棉球给医生,及时吸唾,调节光源,递局麻药进行局部麻醉。

(2)开髓拔髓

安装合适的车针,吸唾,协助暴露术区,递拔髓针,递3%H2O2冲洗根管,及时吸唾。

(3)根管预备及消毒

传递较细的扩大针,扩大疏通根管,备测长仪和尺子,测量根管长度,标记扩大针测量后的长度,逐号递给医生,每更换一次扩大针,递3%H2O2及0.9%NS交替冲洗,直至根管预备完成。如果对根管长度不确定可插牙胶尖试尖,拍牙片,看根管预备长度是否合适。

(4)根管充填

吸唾及吸干术区,递隔湿棉条,传递纸捻干燥根管。选择与主锉相同型号的牙胶尖,标出工作长度,试尖,用烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶,嘱患者拍术中牙片。遵医嘱备好根充糊剂,备糊剂输送器并蘸糊剂递与医生(重复数次),递侧压针和足够的副尖直至充填严密,递烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶,垂直加压器加压,清理根管口。嘱患者拍术后牙片。

(5)充填窝洞

及时吸唾,协助暴露术区,再次清理干燥窝洞,遵医嘱递调拌基底材料。根据医嘱或患者的要求选择合适的充填材料(银汞合金或复合树脂),充填完毕后递合适的抛光钻进行凋和抛光。

4、术后护理

(1)患者护理

取下护目镜,解开胸巾,协助患者整理面容,嘱患者漱口。

(2)整理用物

及时清理玻板、调拌刀和用过的器械,撤防护套,冲洗痰盂,弃去一次性用物,桌椅归位。

(3)健康教育

交待术后注意事项,多加休息,遵医嘱口服抗生素,禁咬过硬食物,冠保护等。保持口腔卫生,如有不适及时就诊。牙椅清洁消毒。留患者联系方式,进行日后随访记录。

5、健康指导

(1)根据病情向患者介绍牙髓炎的不同治疗方法及步骤,治疗时间、预后及并发症、治疗费用等,及时修正患者的过高要求。

(2)向患者说明根管充填后可能出现不同程度的不适,属正常现象。如无明显肿痛,轻度不适会在治疗2~3天后消失,如出现较明显的肿胀或疼痛,应及时就医复诊,在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

(3)银汞合金充填的患者2h内禁饮食,24h内禁饮热水,避免用患侧咀嚼食物,禁咬硬物;复合树脂充填的患者避免进食过冷过热的刺激性食物,少食用含色素类食物或饮料,如红酒、酱油、咖啡等,进食后要漱口,注意口腔卫生。

(4)去髓术后牙体组织变脆,大面积充填者,为防止牙体崩裂,嘱患者及时行冠修复。

(5)若不宜立即充填者,应备上根管消毒药物和失活剂,调拌氧化锌丁香油水门汀暂封,遵医嘱按不同治疗方法预约复诊时间,开放引流者2~3天复诊,根管消炎者5~7天复诊,根管失活按时复诊。

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防治措施

1、保持口腔卫生清洁。

2、良好的饮食习惯。

3、切割牙体组织时要正确操作,并选择合适的充填材料。

4、有龋齿及时治疗。

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