流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

正常人由于会厌、声门、保护性的反射和吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体亦能通过咳嗽排出。

1、当神经系统病变或神志不清时，如假性延髓性麻痹、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒或安眠药中毒、全身麻醉等由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受到抑制，异物或食物即可吸入气道。

2、食管病变，如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃，反流入气管。癌肿或外伤引起的食管气管瘘，食物可经食管直接进入气管内。

3、医源性的因素，如胃管刺激咽部引起呕吐，气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，可将呕吐物吸入气道。

老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。临床上吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见。误吸煤油、汽油、干洗剂、溺水等，多见于儿童。吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH＜2.5时，可严重损伤肺组织，吸入液体少至50ml即能引起肺损害。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。

症状

1、症状

临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳。气管食管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急；神志不清者，吸入后常无明显症状，但于1～2h或以后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可出现痰中带血。吸入性化学性肺炎在早期可有上呼吸道症状，尤以吸入氨气、氮气和醛气为明显。表现为咽喉烧灼感、咽喉疼痛、鼻塞、流涕和声嘶等。一旦刺激物吸入下呼吸道，常迅速出现剧烈咳嗽、咳痰、发热。重者可咳出坏死的支气管上皮组织或咯血。常见气急、胸闷、喘息和胸痛。有些患者尚伴头痛、头晕、恶心和呕吐及发绀。多数病人（约60%）在其后4～5d，临床症状迅速改善。部分病人（约25%）在短暂改善后，因继发细菌感染，症状恶化，重者甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），且多在24h内死亡。

2、体征

早期体征不明显，或因支气管痉挛出现呼吸频率加快，发绀，双肺可闻及哮鸣音、湿啰音或管性呼吸音，心动过速。常伴有不同程度的发热。重症者常出现低血压。非水溶性气体如二氧化氮和光气吸入之早期可无呼吸道症状，但10～12h或以后常出现迟发期肺水肿，应引起重视。若患者发绀，气促明显，咳粉红色泡沫样痰，两肺出现弥漫性干、湿啰音，往往提示肺水肿存在。

并发症

实验室检查

1、血常规

白细胞计数中度增高，以中性粒细胞增高为主，出现中毒颗粒伴核左移。

2、动脉血气分析

常出现低氧血症。低氧血症往往和病情程度相一致，严重者呈严重低氧血症，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。

诊断要点

诊断吸入性肺炎应当对那些容易发生胃酸吸入的病人引起注意，当他们突然发生呼吸困难，有或无刺激性咳嗽而出现呼吸衰竭，应首先高度怀疑本病。胸部X线检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、心源性肺水肿

心源性肺水肿有高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，突发呼吸困难、心悸、端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，双肺满布哮鸣音、中细湿啰音；而吸入性肺炎有易引起吸入的因素存在，临床表现与诱发因素和机体的状态有关。

2、细菌性肺炎

有受凉感冒的诱因，出现畏寒，发热，咳嗽，咳黄脓痰，胸痛等表现，血白细胞及中性粒细胞增高，胸片发现肺部炎性病灶，抗感染治疗有效可以鉴别。

3、肺栓塞

有引起肺动脉栓塞的原发病史，突发剧烈的胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、血压下降甚至休克等，在大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或有湿啰音，心率增快，心界扩大，胸片见梗死区呈三角形，肺血管造影有动脉内充盈缺损，肺扫描示血流受阻可以鉴别。

治疗

无特异性治疗，主要是支持疗法，综合性治疗，可包括以下几个方面：

1、消除吸入因素

必须立即采取措施终止化学物质的继续吸入。如脱离现场，更换污染的衣服，清洗污染皮肤。如属胃内容物吸入应将病人置于右侧头低足高位，即刻应用吸引器将气道内胃内容物吸出，然后放入鼻饲管，给予胃肠减压，将胃内残留内容物排出，防止进一步吸入。

2、气管插管

对于存在持续吸入状态的高危病人，以及患者上呼吸道黏膜水肿明显，或大气道内存有大量吸入物和分泌物，应选用大号内径的带有低压气囊的气管插管，防止胃液进一步反流入气道，并有利于进行持续气管吸痰，清理气道，并可防止脱落的坏死黏膜和血块堵塞导管，诱发急性呼吸衰竭。

3、氧疗

化学性肺炎患者因机体明显缺氧必须及时供氧，纠正低氧血症。常选用鼻导管或面罩给氧。对急性呼吸衰竭或肺水肿的病人及时采用人工机械通气。改善通气功能及血流动力学。人工机械通气的指征包括给予面罩吸氧无效的低氧血症；当PaCO₂＞45mmHg伴有呼吸性酸中毒，防御机制完全丧失的病人；有呼吸暂停或呼吸频率大于30～35/min者；经吸入支气管扩张药或静脉输注解痉药仍无效的严重支气管痉挛；严重低血压、休克病人通过静脉补液等仍无效的病人。对碳氢化合物吸入所致肺水肿如经人工机械通气等治疗病情未见好转，应考虑并及时建立体外膜肺，可挽救生命。

3、纤维支气管镜灌洗

可使区域性肺不张复张，并能预防细支气管黏液栓形成。亦有认为肺泡灌洗对硫酸钡吸入未必有效，对胃酸吸入行肺泡灌洗可使吸入物进入更末端的气道和肺泡。

4、纠正低血容量及低蛋白血症

吸入性肺炎病人可因血容量减少，出现低血压，在这种情况下，应补充生理盐水、林格液及新鲜冰冻血浆或白蛋白，在保证血容量足够，血压稳定的前提下，要求出入量轻度负平衡（500～1000ml）。有条件时应置Swan-Ganz导管，在血动力学监测下指导补液，纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

5、肾上腺皮质激素的应用

皮质激素用于化学性肺炎尚有争议。但目前多数学者认为短期、早期、足量使用激素是合理的。尤其在预防和治疗喉头水肿、肺水肿，控制并发闭塞性细支气管炎，解除严重的支气管痉挛有裨益。

6、预防和控制感染

全身预防性使用抗生素并无价值。可在下述情况下考虑使用抗生素：

（1）伴肠梗阻吸入食物和胃内容物。

（2）病情危重伴营养不良，全身衰竭以及有基础疾病，特别是心肺疾病者。

（3）如果病人在吸入后的24～48h或以后逐渐出现持续发热或逐渐升高，外周血中性粒细胞增多，或进一步加重和（或）伴核左移现象。

（4）胸片出现新的浸润阴影，咳脓性痰以及出现不能解释的进行性加重的低氧血症或不能用其他病因解释的临床症状的恶化。

下呼吸道痰革兰染色涂片及细菌培养对于确定感染菌株是重要的，尤其痰涂片对于快速诊断更有帮助。经气管插管（或切开）或经纤维支气管镜获取痰标本，有助于提高诊断准确性。抗生素的选择应根据痰涂片培养以及临床经验来确定。

日常护理

1、体位

胃食管反流在老年人中并不少见。有1/3的老年人可能间断出现胃食管反流。另外，平卧位可能会增加胃内容物吸入至肺的机会，可能导致机械通气患者发生肺炎。鼻胃管因损害了吞咽而增加了胃内容物的吸入，这导致了口咽部分泌物的滞留和食管括约肌的松弛。最简单易行的方法就是抬高床头。

2、手部卫生

革兰阳性菌尤其是肺炎链球菌属通常定植在医护人员的手上。尽管通常情况下是短暂的，但手部的定植在有皮炎的医护人员手上是存在的。在接触患者前后均洗手是非常有效的短暂清除细菌的方法。然而，这经常被医护人员所忽视。操作中使用手套可以显著降低院内感染和肺炎的发生。采取了有效的感染监控和控制感染手段的医院，肺炎的发生率比无感染监控措施医院的感染率低20%。而医护人员对感染控制措施的依从性对预防院内感染至关重要。然而，这些方法对危重症患者内源性的微生物无明显作用，多数革兰阴性菌感染性肺炎对这些较孤立的方法无效。改善洗手状况、应用机械给予胃肠营养、及时吸引、应用呼吸设备可以降低感染性物质的传递。

3、疫苗的接种

流感疫苗对于老年人的作用不仅是防止原发的流行性感冒导致的肺炎，而且还能有效地预防继发的细菌性肺炎。尽管在日常生活能力下降的患者中肺炎的死亡率较其他群体高，但即使是绝对卧床的患者，注射疫苗后也可以减少患者的流感样症状、发热持续的时间和呼吸系统症状。对于高危患者，肺炎球菌疫苗的作用存在争议。一些研究者估计，肺炎球菌疫苗对免疫力正常的老年人可预防60%～95%的肺炎。因此，目前建议65岁以上的老年人应接种该疫苗。Chiba肺炎球菌疫苗明显减少了患者总的发热时间和住院时间，即使对于卧床的患者也有类似的效果因此，对于自理能力受限的高危老年患者注射疫苗是有好处的。

防治措施

1、应针对诱发因素进行预防。如注意处理口腔、上呼吸道慢性感染，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道，诱发感染的机会。

2、对昏迷患者可采取头低及侧卧位，口腔和胸腹手术病例，要认真细致做好术前准备，手术麻醉前必须使胃排空，尽早安置胃管，术中注意麻醉深度，及时清除口腔呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静、镇痛、镇咳药物，重视呼吸道湿化，稀释分泌物，鼓励咳嗽，必要时做经纤维支气管镜或气管导管吸引，保持痰液引流通畅等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。

3、在工农业生产中注意采取有效防护措施，尽可能避免意外事故发生，一旦发生，尽早及时处理。

4、家庭内煤油、汽油、干洗剂等，放在儿童不能够着的地方，教育儿童不要随便乱吃东西。

5、对由胃食管反流进入气管引起者，重在预防。调整生活习惯，包括少食多餐，避免一次性过量进食及入睡前进餐，低脂食谱；戒烟酒；睡眠时需将头抬高15～20cm，避免穿紧身衣或紧身腰带；避免长时间做增加腹压的动作及姿式，肥胖者减肥；避免食入刺激性食物，如辛辣食物、浓茶、咖啡等；尽量避免长期使用导致胃食管反流的药物，如茶碱类药物，慎用抗胆碱药、多巴胺激动药、钙拮抗药及神经安定药等。因上述药物可减弱食管下段括约肌压力而有利于食物反流。