慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseases，AECOPD）指呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。急性加重的风险随着气流受限严重程度的升高而增加。临床上表现为原有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗷加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变等。常见于老年人。

流行病学

每次住院病死率5％～10％，平均8.3％；每年3～4次加重者3年生存率不足50％；而且频发加重患者每年FEV₁下降幅度较普通COPD患者额外降低8ml。AECOPD每次住院费用约1.2万元人民币，机械通气患者达3万～5万元，远远超出普通家庭与当前医保承受能力，已经构成严重的社会问题。

临床类型和分类

AECOPD严重度分为

1、Ⅰ级

门诊治疗。

2、Ⅱ级

需要住院治疗。

3、Ⅲ级

出现呼吸衰竭，需收入ICU。而具体参数包括FEV₁＜1L可提示严重发作；PaO₂＜50mmHg，PaCO₂＞70mmHg，pH值＜7.35提示病情严重，需进行严密监护或入住ICU行无创通气治疗；当无创通气失败（如缺氧进一步加重，pH值＜7.25）且伴有明显神智障碍，严重血压下降等是病情危重指标，常需要有创机械通气治疗。

病因与发病机制

（一）病因

导致AECOPD的常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染），最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重的原因难以确定，一些患者表现出急性加重的易感性，每年急性加重≥2次，被定义为频繁急性加重。环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。

（二）发病机制

除炎症外，氧化应激在COPD的发病中也起重要作用。

1、炎症

由吸入性暴露所触发的气道以及肺泡炎症反应。肺内各个部分中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8⁺细胞）数增加。部分患者可能会有嗜酸性粒细胞数增加，尤其在急性加重期。炎性细胞能够释放多种细胞因子和炎性介质，重要的有白三烯4、IL-8和TNF-α。

2、感染

呼吸道感染和吸入性暴露（吸烟等）协同作用，增加肺组织病变过程。感染是导致COPD急性加重的最常见病因。

3、氧化应激

目前已在吸烟者和COPD患者的肺内、呼出气冷凝液和尿中检测出大量、不同种类的氧化应激标志物，包括过氧化氢、NO和脂质过氧化反应产物。氧化应激通过多种途径促进COPD发病，氧化多种生物分子从而导致细胞功能障碍或坏死，破坏细胞外基质，使关键的抗氧化反应失活（或者激活蛋白酶），或者增强基因表达。

症状

AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗷加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变等。此外亦可出现发热、心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等全身症状。

并发症

部分患者还可能有并发症，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、左心衰竭、肺栓塞、急性胃粘膜病变等。

实验室检查

1、脉氧和动脉血气分析

脉氧可用于评估患者的氧饱和度及实施氧疗的必要性，对于需住院治疗的患者，动脉血气分析是评估急性加重危险程度的重要指标。在吸入室内空气条件下PaO₂＜60mmHg和（或）SaO₂＜90％，伴或不伴PaCO₂＞50mmHg提示发生呼吸衰竭。

2、血红细胞计数及血细胞比容

有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证，但白细胞计数无改变不能否定感染存在。

3、血液生化检查

有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等），糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

4、痰培养及细菌药物敏感试验

AECOPD有脓性痰者，应给予抗生素治疗，但抗生素治疗前应进行痰培养及细菌药物敏感试验。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时，应根据痰培养及细菌药物敏感试验结果进行调整。

诊断要点

1、COPD急性加重的诊断

主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像学异常时也可能为COPD急性加重的征兆。气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。

2、COPD急性加重的评价

基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查。病史包括慢阻肺气流受限的严重程度、症状加重或出现新症状的时间、既往急性加重次数（总数/住院次数）、合并症、目前治疗方法和既往机械通气使用情况。与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者，意识变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度。急性加重期间不推荐进行肺功能检查，因为患者无法配合且检查结果不够准确。动脉血气分析示PaO₂＜60mmHg和（或）PaCO₂＞50mmHg，提示有呼吸衰竭。如PaO₂＜50mmHg，PaCO2＞7mmHg，pH＜7.30提示病情严重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。

鉴别诊断

AECOPD的诊断须注意排除其他具有类似临床表现的疾病，肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。

治疗

（一）治疗

1、AECOPD到医院急诊科就诊或住院治疗的指征

（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难。

（2）重度慢阻肺。

（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）。

（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）。

（5）初始治疗方案失败。

（6）高龄。

（7）诊断不明确。

（8）院外治疗无效或条件欠佳。

2、COPD急性加重患者收入ICU的指征

（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）。

（3）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO₂＜50mmHg）仍持续或呈进行性恶化和（或）高碳酸血症（PaCO₂＞70mmHg）无缓解甚至恶化和（或）严重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）无缓解，甚至恶化。

3、AECOPD住院治疗方案

（1）氧疗

氧疗是AECOPD患者的基础治疗。氧疗目的是改善低氧血症，氧疗目标为血氧浓度达88％～92％。氧疗30分钟后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO₂潴留和（或）呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。

（2）支气管舒张剂治疗

治疗AECOPD的支气管舒张剂首选短效支气管舒张剂，β₂受体激动剂联用或不联用胆碱能受体拮抗剂。

（3）糖皮质激素

全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV₁）及动脉低氧血症（PaO₂）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。一般剂量为泼尼松40mg/天，疗程5～7天。延长疗程不会增加有效性，反而导致副作用（如高血糖肌萎缩症等）风险增加。对特殊患者（合并糖尿病、髙血压、消化性或应激性溃疡等）应用时需考虑到激素的不良反应，酌情减量或适时停药。

（4）抗生素

适用于具有下列3种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其他的主要症状；需要机械通气者，通常AECOPD主要为病毒或细菌感染，其中主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。要根据当地细菌药敏，以及患者的用药史具体用药。

①初始抗菌治疗，对无铜绿假单胞菌危险因素者，病情较轻者使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用B-内酰胺类或酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。

②有铜绿假单胞菌危险因素者，如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物。

③应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3天以上，如病情稳定可以改为口服。

（5）辅助治疗

包括：

①维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意），注意营养支持等。

②因AECOPD住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，需加强针对血栓形成的预防性治疗。

③积极排痰治疗（如刺激咳嗽叩击胸部，体位引流等）。

④及时识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。

4、机械通气

机械通气可有无创或有创两种方式，根据病情需要，可首选无创性机械通气。无论是无创或有创机械通气都只是一种生命支持方式，在此支持条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气患者应有动脉血气监测。

（1）无创正压机械通气（NIPPV）

COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO₂，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用率，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO₂的方法，从而提高NIPPV的效果。

①应用适应证：中至重度呼吸困难，辅助呼吸肌参与运动以及出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH＜7.35），和（或）高碳酸血症（PCO₂＞45mmHg）；呼吸频率＞25次/分。

②相对禁忌证：呼吸停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；精神异常，或不能配合；存在高误吸风险；气道大量分泌物；近期面部或胃食管手术；颅颌面外伤；固有的鼻部异常；烧伤；极度肥胖。

（2）有创性机械通气

在积极的药物和无创通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜用有创机械通气治疗，待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行序贯治疗，具体应用指征：

①不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证。

②呼吸或心搏骤停。

③呼吸暂停导致意识丧失或窒息。

④意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动。

⑤严重误吸。

⑥持续性气道分泌物排出困难。

⑦心率＜50次/分且反应迟钝；严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效。

⑨严重的室性心律失常。

⑩危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性，患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可，使用最广泛的3种通气模式包括同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV与PSV联合模式，由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的70％～80％。

5、AECOPD患者出院标准

吸入β₂受体激动剂频率低于4小时1次，患者可在室内行走，可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断），症状稳定达12～24小时，血气稳定达12～24小时，患者（家属）充分理解并配合医嘱，完成随访以及居家照护事宜安排，患者、家属和医师均确定患者病情适合居家治疗和巩固疗效。

（二）预后

国外COPD急性加重期患者的短期病死率已从20世纪70年代的45%～73%，降至目前的11%，但需要机械通气的患者医院内病死率仍较高。有研究表明，COPD急性加重期，首次胸片即已存在浸润性病变的患者多有严重的气道阻塞，生存率较低，因此，COPD急性加重期患者伴有可治性疾病如肺炎和肺水肿时，应酌情早期进行机械通气治疗，可降低病死率。同时，COPD急性加重期的首次胸片可作为判断病情的严重性及预后的一个可靠指标。患者长期生存时间与疾病的严重性、体重指数、年龄、原有的肺功能状态、氧合指数、充血性心力衰竭、血浆白蛋白水平以及肺心病存在独立相关。

日常护理

1、休息与活动

患者采取舒适的体位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动量，活动以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。

2、加强营养

患者反复呼吸道感染、呼吸困难而使能量消耗增加，进食量不足可引起营养不良。应向患者及家属解释摄取足够营养对满足机体需要、保持和恢复体力的重要性，强调营养不良、维生素A缺乏、维生素C缺乏会使呼吸道防御能力下降、粘膜上皮细胞修复功能减退，从而可促使疾病的发生和发展。应给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，避免产气食物摄人，以防腹胀，使膈肌上升而影响肺部换气功能。呼吸困难伴有便秘者，应鼓励多饮水，多食含纤维素高的蔬菜和水果，保持大便通畅。

3、病情观察

观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

4、氧疗护理

氧疗有效指的是患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

5、用药护理

遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药、止咳、祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。不宜选用强烈镇咳药如可待因，以免抑制咳嗽中枢，加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

6、促进排痰

指导患者深吸气后有意识咳嗽，协助患者翻身，并辅以拍背，酌情采用胸部物理治疗，如胸部叩击、体位引流、吸痰等，以利排痰，保持气道通畅。超声雾化吸入使药液直接吸入呼吸道局部，消除炎症、减轻咳嗽、痰液稀释、帮助祛痰。

防治措施

AECOPD是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施：

1、戒烟。

2、接种流感和肺炎疫苗。

3、掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识。

4、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素。

5、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等。