病因

1、碘缺乏

碘缺乏是引起地方性甲状腺肿的主要因素。碘缺乏时甲状腺激素合成不足，反馈性引起垂体分泌过量的促甲状腺激素（TSH），刺激甲状腺增生肥大。

2、遗传因素

遗传缺陷或基因突变可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿的发生。

3、环境因素及自身免疫

（1）包括食物和水中的碘化物、致甲状腺肿物质（如卷心菜、白菜、花椰菜、甘蓝等）和某些药物（如硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐、锂盐等），可通过抑制甲状腺激素合成或直接引起甲状腺肿大。

（2）嗜烟酒、胰岛素抵抗、自身免疫等也可能与甲状腺肿发生相关。

4、疾病因素

（1）甲状腺功能减退症：部分原发性甲减伴有甲状腺肿大。原发性甲减由于甲状腺激素减少，对垂体的反馈抑制减弱而使TSH升高，从而刺激甲状腺增生肿大。

（2）Graves病（简称GD）：GD大多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压随吞咽上下移动。

（3）甲状腺炎：可分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎，均可伴有甲状腺肿大。

（4）肿瘤：甲状腺良性肿瘤（例如腺瘤）和恶性肿瘤均可出现甲状腺肿大。垂体瘤中的促甲状腺垂体瘤可以分泌大量的TSH，导致甲状腺肿大。

常见疾病

甲状腺功能减退、碘缺乏、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺良性肿瘤、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、甲状腺癌等。

急诊（120）指征

症状

1、常规体检发现甲状腺肿大；

2、自行摸到颈部有结节或包块；

3、伴有皮肤红肿、自觉颈部疼痛或甲状腺压痛；

4、伴咽部不适、声音嘶哑、吞咽困难、气促、面颈部淤血；

5、伴有突眼、易怒、心悸、多汗、怕热、食欲增加、体重减轻、手颤等；

6、伴有食欲不振、厌食但体重增加、疲劳、冷漠、皮肤干涩、皮温低等；

7、伴有发热、乏力等全身症状；

8、有甲状腺或颈部X线照射史；

9、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、甲状腺外科/普通外科/甲乳外科

2、内分泌科

患者可以问医生哪些问题

1、什么时候开始发现自己的脖子变粗或摸到肿块的？

2、还有哪些症状表现？

3、症状在哪些情况下会加重？在哪些情况下又会缓解？

4、既往是否患有甲状腺的相关疾病？

5、是否还患有其他疾病？

6、近期都接受过什么治疗？是否服用过什么药物？

7、平时的饮食情况如何？是否存在严重的偏食？

8、亲属中是否曾有人出现过这种情况？

诊断原则

1、详细询问病史

（1）甲状腺疾病的家族史。

（2）甲状腺开始肿大的时间。

（3）甲状腺或颈部以前是否接受过X线照射。

（4）最近的感染。

（5）甲状腺素替代药物的使用。

2、结合体格检查、实验室检查和器械检查进行确诊。

鉴别诊断

1、散发性甲状腺肿

这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大，因而，24h尿碘正常，甲状腺吸¹³¹碘率正常，以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点。

2、甲状腺功能亢进

是一种由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症，多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。患者可有眼胀或突眼，性情急躁、心悸、多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力、排便次数增多、手颤等。

3、甲状腺炎

（1）慢性淋巴性甲状腺炎

也称乔本病，多见于中年妇女及儿童，起病缓慢，主要症状为甲状腺弥漫性肿大，为正常甲状腺的2～3倍，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状，随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。

（2）亚急性甲状腺炎

本病多见于女性。起病较急，但亦可缓慢起病，多在上呼吸道感染后发病。主要症状为甲状腺部位疼痛，于转头或吞咽时加重，向下颌、耳或枕骨部放射，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状，甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周后消失，而后又可在另一侧起病。甲状腺吸¹³¹碘率常明显降低，血清总T₄正常或升高，血清蛋白结合碘常不成比例地升高，提示甲状腺释放碘蛋白。红细胞沉降率显著增高，白细胞计数正常。本病可于数周后消失，甲功腺功能一般不受影响。

（3）慢性纤维性甲状腺炎

本病罕见，病因不明。主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化，多见于中年妇女。起病缓慢，主要表现为由于气管、食管、喉返神经等受压而出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。甲状腺可呈中等度肿大，两侧常不对称，质地坚硬如石，但无局部淋巴结肿大，与周围组织广泛粘连，吞咽时不随之上下移动，但与颈部皮肤不发生粘连。全身症状一般不明显，偶可出现甲状腺功能减退的表现，甲状腺吸¹³¹碘率正常或偏低。

（4）急性甲状腺炎

本病罕见，系由化脓性细菌所引起。甲状腺肿大，边缘模糊，局部有显著疼痛与压痛，皮肤红肿、发热、甲状腺邻近部位有感染灶，如颈部蜂窝织炎等，常有吞咽困难以及发热、乏力等全身症状，白细胞计数增高。

4、甲状腺肿瘤

（1）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤生长缓慢，可多年不出现症状。主要表现为颈部包块，常为患者或他人偶然发现，多为单个，亦可为多个，呈圆形或椭圆形，质地较周围组织为韧，无压痛。由于大多数甲状腺腺瘤为滤泡细胞型，而其滤泡细胞一般已经高度分化，具有甲状腺组织的功能，因此甲状腺扫描时常呈“温结节”。但随着病情的发展，结节逐渐长大，其功能亦逐渐亢进，分泌过多的甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，因而腺瘤以外的甲状腺组织呈萎缩，功能低下，甲状腺扫描成“热结节”，患者出现甲状腺功能亢进的表现。如肿瘤内突然出血，出现急性疼痛与甲状腺结节急剧增大，出血后肿瘤细胞功能消失，甲状腺扫描呈“冷结节”。甲状腺腺瘤有时可自行缓解，癌变极为罕见。

（2）甲状腺癌

早期甲状腺癌常无自觉症状，多为患者自己或他人偶然发现颈前部有一包块，逐渐长大。至后期，可出现局部压迫症状，包括吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难，亦可转移至局部淋巴结或肺、骨骼等处。甲状腺功能一般正常，个别情况下亦可出现甲状腺功能亢进。甲状腺包块常不对称，早期随吞咽上下移动，如已侵入气管或邻近组织则固定不动，包块质地坚硬，但有时肿瘤生长迅速，质地柔软。常见的甲状腺癌有乳头状癌、滤泡状癌与髓状癌。其中以甲状腺乳头状癌最为多见。其发展缓慢，患者常因癌肿局部蔓延或肺部转移而死亡。甲状腺滤泡状癌极易发生远处转移，尤易转移至肺及骨骼。肿瘤细胞偶可合成过多甲状腺激素而产生甲状腺功能亢进的症状。患者常死于远处转移。甲状腺髓状癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，因能分泌降钙素，从而使血降钙素增高。甲状腺髓状癌可伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进，黏膜神经瘤等，可有家族史。

总之，凡是甲状腺出现结节，尤其是单个结节，必须考虑甲状腺癌的可能性。如结节质地坚硬，最近迅速长大，与邻近组织固定，不随吞咽移动，出现邻近器官的压迫症状，局部淋巴结肿大，甲状腺扫描显示“冷结节”等，提示甲状腺癌的可能很大，必要时可做甲状腺活组织检查。

鉴别诊断

1、散发性甲状腺肿

这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大，因而，24h尿碘正常，甲状腺吸¹³¹碘率正常，以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点。

2、甲状腺功能亢进

是一种由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症，多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。患者可有眼胀或突眼，性情急躁、心悸、多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力、排便次数增多、手颤等。

3、甲状腺炎

（1）慢性淋巴性甲状腺炎

也称乔本病，多见于中年妇女及儿童，起病缓慢，主要症状为甲状腺弥漫性肿大，为正常甲状腺的2～3倍，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状，随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。

（2）亚急性甲状腺炎

本病多见于女性。起病较急，但亦可缓慢起病，多在上呼吸道感染后发病。主要症状为甲状腺部位疼痛，于转头或吞咽时加重，向下颌、耳或枕骨部放射，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状，甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周后消失，而后又可在另一侧起病。甲状腺吸¹³¹碘率常明显降低，血清总T₄正常或升高，血清蛋白结合碘常不成比例地升高，提示甲状腺释放碘蛋白。红细胞沉降率显著增高，白细胞计数正常。本病可于数周后消失，甲功腺功能一般不受影响。

（3）慢性纤维性甲状腺炎

本病罕见，病因不明。主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化，多见于中年妇女。起病缓慢，主要表现为由于气管、食管、喉返神经等受压而出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。甲状腺可呈中等度肿大，两侧常不对称，质地坚硬如石，但无局部淋巴结肿大，与周围组织广泛粘连，吞咽时不随之上下移动，但与颈部皮肤不发生粘连。全身症状一般不明显，偶可出现甲状腺功能减退的表现，甲状腺吸¹³¹碘率正常或偏低。

（4）急性甲状腺炎

本病罕见，系由化脓性细菌所引起。甲状腺肿大，边缘模糊，局部有显著疼痛与压痛，皮肤红肿、发热、甲状腺邻近部位有感染灶，如颈部蜂窝织炎等，常有吞咽困难以及发热、乏力等全身症状，白细胞计数增高。

4、甲状腺肿瘤

（1）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤生长缓慢，可多年不出现症状。主要表现为颈部包块，常为患者或他人偶然发现，多为单个，亦可为多个，呈圆形或椭圆形，质地较周围组织为韧，无压痛。由于大多数甲状腺腺瘤为滤泡细胞型，而其滤泡细胞一般已经高度分化，具有甲状腺组织的功能，因此甲状腺扫描时常呈“温结节”。但随着病情的发展，结节逐渐长大，其功能亦逐渐亢进，分泌过多的甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，因而腺瘤以外的甲状腺组织呈萎缩，功能低下，甲状腺扫描成“热结节”，患者出现甲状腺功能亢进的表现。如肿瘤内突然出血，出现急性疼痛与甲状腺结节急剧增大，出血后肿瘤细胞功能消失，甲状腺扫描呈“冷结节”。甲状腺腺瘤有时可自行缓解，癌变极为罕见。

（2）甲状腺癌

早期甲状腺癌常无自觉症状，多为患者自己或他人偶然发现颈前部有一包块，逐渐长大。至后期，可出现局部压迫症状，包括吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难，亦可转移至局部淋巴结或肺、骨骼等处。甲状腺功能一般正常，个别情况下亦可出现甲状腺功能亢进。甲状腺包块常不对称，早期随吞咽上下移动，如已侵入气管或邻近组织则固定不动，包块质地坚硬，但有时肿瘤生长迅速，质地柔软。常见的甲状腺癌有乳头状癌、滤泡状癌与髓状癌。其中以甲状腺乳头状癌最为多见。其发展缓慢，患者常因癌肿局部蔓延或肺部转移而死亡。甲状腺滤泡状癌极易发生远处转移，尤易转移至肺及骨骼。肿瘤细胞偶可合成过多甲状腺激素而产生甲状腺功能亢进的症状。患者常死于远处转移。甲状腺髓状癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，因能分泌降钙素，从而使血降钙素增高。甲状腺髓状癌可伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进，黏膜神经瘤等，可有家族史。

总之，凡是甲状腺出现结节，尤其是单个结节，必须考虑甲状腺癌的可能性。如结节质地坚硬，最近迅速长大，与邻近组织固定，不随吞咽移动，出现邻近器官的压迫症状，局部淋巴结肿大，甲状腺扫描显示“冷结节”等，提示甲状腺癌的可能很大，必要时可做甲状腺活组织检查。

治疗方法

1、甲状腺功能亢进症的治疗

治疗甲亢的目的是抑制甲状腺激素合成和释放，减少或破坏甲状腺组织，阻断甲状腺激素分泌。

（1）一般治疗

应当让病人合理饮食，高热卡、高蛋白质、高维生素和低碘膳食；放松精神；适当休息，避免重体力活动等。

（2）特殊治疗

①药物治疗：丙基硫氧嘧啶（PTU）、心得安等。

②药物治疗后的甲状腺次全切除术：治愈率90%以上。手术前先用抗甲状腺药物使患者临床症状消失，体重和心率恢复正常，血中甲状腺激素降至正常时，开始服用碘剂，2～3周后手术。

③放射性碘治疗：治愈率85%～90%以上。主要利用甲状腺摄取¹³¹碘以后，其衰变过程中β射线集中照射甲状腺组织使之破坏而治疗甲亢。

适用于：甲状腺弥漫性中度肿大，25岁以上对ATD药物过敏，长期ATD治疗后复发，有手术禁忌或甲状腺术后复发，年老，有心肝严重并发症及有白细胞减低及出血性疾病者。禁用于：25岁以下，妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全，甲状腺极度肿大并有压迫症状者，严重活动性甲状腺相关眼病。

④甲状腺介入栓塞治疗：是在数字减影X线的电视下，经股动脉将导管送人甲状腺上动脉，缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂：聚乙烯醇、明胶海绵或白及粉，至血流基本停止。一般甲状腺栓塞的面积可达80%～90%，与次全手术切除的甲状腺量相似。适应证：甲状腺较大；对抗甲状腺药物疗效欠佳或过敏；不宜手术或放射性碘治疗者；甲状腺非常大时的手术前治疗。禁忌证：初发的甲亢，甲状腺肿大不明显，有出血倾向及有明显大血管硬化者。

⑤治疗方法的选择：选用长期药物治疗者，用药剂量要求足以控制病情，疗效快者，为减少复发，较大剂量用药时间不应少于1个月，必要时可少量短时期加用甲状腺制剂（注意尽量少用）。对硫脲类抗甲状腺药物用后不良反应明显者，及年老，伴心脏病和坚持长期服药有困难者可选用放射性碘治疗。甲状腺巨大，或伴有压迫症状，或伴结节者，选用手术治疗。

2、甲状腺炎的治疗

甲状腺炎包括：亚急性非化脓性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎，慢性侵袭性纤维性甲状腺炎及其他类型甲状腺炎等。

（1）亚急性非化脓性甲状腺炎的治疗

本病无特殊治疗，包括减轻局部症状，和针对甲状腺功能异常治疗。多数仅对症治疗即可。疼痛时可用阿司匹林或其他止痛药，48h无效，病情严重者如发热疼痛明显者，可短期使用糖皮质激素。本病的甲亢和甲减期都是暂时性的，所以可不用抗甲亢药物及甲状腺激素。

（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎或桥本甲状腺炎或桥本病。多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎不需要特殊治疗，如甲状腺较小，无明显症状，血TSH正常者可不急于治疗，随诊即可。甲状腺肿大和功能异常时，用足量的甲状腺激素治疗，以抑制TSH和退缩甲状腺肿。甲状腺巨大，出现压迫症状时或出现甲状腺生长迅速和疼痛时，可甲状腺激素配合糖皮质激素治疗，糖皮质激素可使肿大的甲状腺缩小，并可使血中抗甲状腺抗体滴度降低，还可减轻局部疼痛症状。有甲亢症状者，可短期小剂量使用抗甲状腺药物。桥本甲亢很少需手术治疗，仅对甲状腺巨大，出现明显压迫症状抑制治疗依旧或甲状腺单个结节不能排除恶性可能性时才考虑手术治疗。

（3）无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎的治疗

①无痛性甲状腺炎：甲亢骤然发病，无甲状腺疼痛，¹³¹I摄取率低于5%为无痛性甲状腺的特点和标志。

治疗：由于甲亢是暂时的，病情较轻，大多数不需特殊治疗。交感症状明显时，可用肾上腺能阻断剂。短期使用糖皮质激素。

②产后甲状腺炎：产后甲状腺炎具有许多散发性无痛性甲状腺炎的临床表现，且二者可发生在同一病人。临床明显表现之一为病情严重者伴有甲状腺过氧化物酶抗体。

治疗：对甲亢期的治疗，用β阻滞剂可减轻症状，L-T₄甲减时用。大多数病人甲状腺功能可恢复正常，应适时停用L-T₄。

（4）慢性侵袭性纤维性甲状腺炎的治疗

慢性侵袭性纤维性甲状腺炎又称Riedel甲状腺炎（肿），罕见。主要发生于中年妇女。其特点是：有甲状腺及其临近结构的纤维化，也可伴其他部位的纤维化，特别是腹膜后。主要表现为周围结构受压。

治疗：对有受压者，应手术治疗，有甲减者可用甲状腺激素治疗。

（5）其他类型甲状腺炎的治疗

①急性化脓性甲状腺炎：抗炎，必要时外科引流。

②甲状腺结核：抗结核治疗等。

③感染引起的甲状腺炎：梅毒、寄生虫、球抱子菌病、其他真菌感染等均可引起甲状腺炎、AIDS（获得性免疫缺陷综合征）、辐射性甲状腺炎等均可作相应治疗。

3、甲状腺癌的治疗

甲状腺癌有多种类型，以甲状腺滤泡细胞癌最多见。

（1）甲状腺滤泡细胞癌的治疗

①外科治疗：对明确可诊断或高度怀疑为甲状腺癌者及复发和转移的甲状腺癌都主张手术治疗。目前我国首选病灶侧甲状腺全切＋峡部切除＋对侧甲状腺大部切除法。

②甲状腺激素抑制治疗：因为分化的甲状腺滤泡细胞癌含有TSH受体，TSH是肿瘤生长的刺激因子，可刺激肿瘤生长，给予甲状腺激素，可抑制垂体分泌TSH，从而达到抑制肿瘤生长目的。现多主张将TSH抑制到0.1～0.4 U/ml即可，对恶性度高的甲状腺肿瘤应将TSH抑制到<0.01U/ml。长期甲状腺激素治疗副作用是：心血管和骨代谢的影响。所以要注意剂量的个体化调节。

③放射性¹³¹I治疗：此法适用于手术未能完全切除的残存甲状腺组织；复发或转移或具有摄取¹³¹功能的甲状腺癌患者；少数不能耐受手术的乳头癌和滤泡癌患者可直接选用¹³¹治疗。

④外照射：用于低分化，不能浓聚放射性¹³¹I的甲状腺癌及分化的滤泡细胞癌局部浸润明显或手术后有微小病灶残存者。主要用于甲状腺未分化癌和甲状腺原发性淋巴瘤及肿瘤局部转移特别是骨转移出现疼痛时的治疗。

⑤化学治疗：适应于甲状腺淋巴瘤、不能手术、对放射性碘治疗也没反应、肿瘤呈进展性或有明显症状或对已实施的治疗无反应的分化的甲状腺。

⑥儿童和青少年甲状腺癌的治疗：此种即使有远处转移，疗效及预后均较好。首选手术治疗。

（2）甲状腺髓样癌（MTC）的治疗

甲状腺髓样癌是发生于甲状腺滤泡旁C细胞的癌变。

①手术治疗：目前治疗MTC的惟一方法是手术，手术越早，治愈可能性越大。

②放射治疗（放疗）：MTC对放疗中度敏感。术前或术后配合放疗以缩小肿瘤及协助残留组织的治疗。

③化学疗法（化疗）：对远处转移者采用。常选用阿霉素。可配合依托泊甙，澳曲肽等。

④放疗配合化疗：可提高疗效。

4、单纯性甲状腺肿的治疗

单纯性甲状腺肿的治疗目的：解除局部压迫症状；美容；防止甲状腺肿加重。

（1）定期随诊

对甲状腺轻度肿大无压迫症状者，定期随诊其甲状腺大小、结节、甲状腺功能即可。

（2）甲状腺激素抑制治疗

要求长期甲状腺素治疗，以抑制内源性TSH分泌，使肿大的甲状腺缩小。弥漫性甲状腺肿及甲状腺肿大较小，年轻者，新诊断的甲状腺肿对甲状腺素疗效好。药物选择：左甲状腺素钠和甲状腺素片。推荐以血清TSH抑制到正常低水平为宜。

（3）甲状腺手术

少用，主要用于甲状腺巨大出现压迫症状时。术后应给甲状腺激素治疗。

甲状腺¹³¹碘治疗：用于年老不能耐受手术者及多结节性甲状腺肿的治疗，可使甲状腺体积缩小。

日常