病因

脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常、降解过程受体通路障碍等，均可导致血脂异常。

1、原发性血脂异常

原发性血脂异常占血脂异常的绝大多数，原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。有家族遗传倾向。

（1）大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变。

（2）环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄增加、吸烟及酗酒等。

2、继发性血脂异常

（1）糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等可引起血脂升高。

（2）利尿剂、β-受体阻潜剂、糖皮质激素等也可能引起继发性高脂血症。

常见疾病

糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征

急诊（120）指征

症状

1、体检生化检查发现血浆胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白等异常升高。

2、长期血脂异常，反复于劳累后、受刺激后出现左胸前绞窄性胸痛、胸闷，数分钟后可自行缓解，应警惕心血管疾病。

3、长期血脂异常，不明原因头晕、头痛等，应警惕脑血管、颈动脉病变。

4、双下肢麻木、疼痛，间隙性跛行等，应警惕肢体动脉栓塞。

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么发现血脂升高的？怎么发现的？

2、您平时都有哪些不适症状？随着时间的推移，症状有加重吗？

3、您的亲属中有人血脂升高吗？

4、您有糖尿病、甲状腺功能减退症、肝肾疾病等病史吗？

5、您是否还有其他基础疾病？

6、您是否服用过利尿剂、β-受体阻潜剂、糖皮质激素等药物？服用多长时间？

7、您平时运动吗？是否喜欢吃油腻的食物？

8、您平时吸烟、饮酒吗？

诊断原则

1、病史

（1）引起继发性血脂异常的相关病史：糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。

（2）引起血脂异常的用药史：利尿剂、β-受体阻潜剂、糖皮质激素等。

（3）家族史：父母或其他亲属聚集发病。

2、体格检查

黄色瘤、角膜环、脂血症眼底改变、脑力和体力衰退、跟腱增粗、肥胖。

3、实验室检查

血生化检查参考范围如下：

（1）总胆固醇：合适水平<5.20mmol/L；边缘水平5.20~6.20mmol/L；升高>6.20mmol/L。

（2）甘油三酯：合适水平0.56~1.70mmol/L；边缘水平1.70~2.30mmol/L；升高>2.30mmol/L。

（3）低密度脂蛋白：合适水平≤3.40mmol/L；边缘水平3.40~4.10mmol/L；升高>4.10mmol/L。

（4）高密度脂蛋白：参考值1.03~2.07mmol/L；合适水平>1.04mmol/L；减低≤1.0mmol/L。

4、临床分类

仅TC升高，为高胆固醇血症；仅TG升高，为高甘油三酯血症；TC与TG均升高为混合型高脂血症。

鉴别诊断

根据是否有原发病及基因诊断可鉴别原发性与继发性血脂异常。尤其要对下列疾病引起的继发性血脂异常进行鉴别：

1、甲状腺功能减退症（甲减）

多表现为单纯高胆固醇血症或混合型高脂血症。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清促甲状腺激素（TSH）水平升高、甲状腺激素（T₃、T₄）水平降低。

2、库欣综合征

多表现为混合型高脂血症。本病诊断主要根据典型症状和体征，如向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多、性功能障碍等。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。

3、肾病综合征

几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加。本病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）。

4、系统性红斑狼疮（SLE）

SLE诊断主要根据：SLE引起的血脂异常与免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢VLDL清除。

（1）临床表现：如皮损，心、肝、肾等脏器损害。

（2）自身抗体检查：包括抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体、抗可溶性抗原（ENA）抗体等。

（3）皮肤和肾脏组织病理学检查：皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”肾小球。

鉴别诊断

根据是否有原发病及基因诊断可鉴别原发性与继发性血脂异常。尤其要对下列疾病引起的继发性血脂异常进行鉴别：

1、甲状腺功能减退症（甲减）

多表现为单纯高胆固醇血症或混合型高脂血症。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清促甲状腺激素（TSH）水平升高、甲状腺激素（T₃、T₄）水平降低。

2、库欣综合征

多表现为混合型高脂血症。本病诊断主要根据典型症状和体征，如向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多、性功能障碍等。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。

3、肾病综合征

几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加。本病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）。

4、系统性红斑狼疮（SLE）

SLE诊断主要根据：SLE引起的血脂异常与免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢VLDL清除。

（1）临床表现：如皮损，心、肝、肾等脏器损害。

（2）自身抗体检查：包括抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体、抗可溶性抗原（ENA）抗体等。

（3）皮肤和肾脏组织病理学检查：皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”肾小球。

治疗方法

1、治疗原则

（1）根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险程度决定干预策略。

（2）将降低LDL-C作为首要干预靶点。

（3）调脂首选他汀类药物。

2、生活方式干预

（1）饮食控制。

（2）增加运动。

（3）戒烟、限盐、限制饮酒、禁烈性酒。

3、药物治疗

调脂药用药方式一般都为联合用药。

（1）他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

（2）肠道CH吸收抑制剂：口服依折麦布，常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠期和哺乳期妇女禁用。

（3）普罗布考：常见不良反应为恶心。室性心律失常、QT间期延长、低血钾者禁用。

（4）胆酸鳌合剂：考来烯胺、考来替泊、考来维仑。异常β脂蛋白血症和血清TG>4.5mmol/L为绝对禁忌证。

（5）贝特类：非诺贝特、苯扎贝特。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。

（6）烟酸类：烟酸（维生素B₃）缓释型较常用。烟酸常见不良反应包括面部潮红、瘙痒和胃肠道症状，偶见肝功能损害、高尿酸血症等。慢性活动性肝病、活动性消化道溃疡和痛风者禁用，糖尿病病人一般不宜使用。烟酸类衍生物阿昔莫司副作用较少。

（7）高纯度鱼油制剂：不良反应少见。有出血倾向者禁用

（8）新型调脂药物：ApoB1ao合成抑制剂（米泊美生）、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）、微粒体TG转移蛋白抑制剂（洛美他派）

（9）中药：山楂、苦丁、绞股蓝、石菖蒲；中成药有血脂康、脂必妥、蒲参胶囊。

4、其他治疗措施

（1）脂蛋白血浆置换：该治疗价格昂贵，有创切存在感染风险。

（2）手术治疗：对极严重的高胆固醇血症，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。

日常

血脂蛋白分为6类如下：

1、乳糜微粒（CM）

由小肠合成，正常人空腹12小时后血清中无CM。一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，与动脉粥样硬化有关。

2、极低密度脂蛋白（VLDL）

由肝脏合成，VLDL水平升高是冠心病的危险因素。

3、中间密度脂蛋白（IDL）

VLDL分解代谢形成，是低密度脂蛋白（LDL）的前体，部分经肝脏代谢。

4、低密度脂蛋白（LDL）

LDL是导致动脉粥样硬化的主要危险因素。

5、高密度脂蛋白（HDL）

主要由肝脏和小肠合成，有抗动脉粥样硬化的作用。但由于HDL包含多种亚组分，所以其抗动脉粥样硬化的特性存在差异。当HDL检测值偏低时，提示有患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。

6、脂蛋白（a）[Lp（a）]

Lp（a）主要由遗传因素决定。当Lp（a）>300mg/L时，冠心病的风险显著升高。